SARS-CoV-2’nin kaynağı, mutasyonları, varyantları
Mevcut veriler, SARS CoV-2’nin doğadan, özellikle yarasalardan kaynaklandığını, bir ara konak yoluyla veya direkt olarak yarasadan insana bulaştığını düşündürmektedir. Bu virusun insana bulaşabilme adaptasyonununda bir ara konak olup olmadığı, varsa bu ara konağın hangi hayvan olduğu henüz bilinmemekte ve bunların tanımlanmasının uzun yıllar süren çalışmalar gerektirebileceği ifade edilmektedir. Yarasalardan direkt olarak insana geçiş olasılığının daha küçük bir olasılık olduğu söylenmekle birlikte, insandan insana bulaşma yeteneği kazanıp pandemik hale gelmeden önce, adaptasyon sürecini insanlarda geçirmiş olabileceğini ileri süren araştırmalar da bulunmaktadır. Laboratuvar kaynaklı bir virus olduğu veya biyolojik silah olarak üretildiği konusunda herhangi bir veri bulunmamaktadır.
Virusun çoğalması sırasında mutasyonlar oluşması ve bu mutasyonların daha kolay bulaşan ya da daha ağır hastalık oluşturan varyantlar oluşturabilmesi son derece doğal bir süreçtir. Salgın başlangıcında, doğrulama okuması/eksonükleaz aktivitesi bulunması nedeniyle daha düşük bir mutasyon hızı olacağı düşünülen SARS CoV-2’de bu süreç beklenenden daha hızlı olarak gerçekleşmektedir. Bunun en olası nedeni virusun çok sayıda insana, hızla yayılması olabilir. Virusun hızlı yayılımı devam ettiği için yeni mutasyonların ve varyantların ortaya çıkmaya devam etmesi beklenmektedir. COVID-19 pandemisinin kontrol altına alınabilmesinde yeterli genomik sürveyans sistemleriyle varyantların yakından takip edilmesi oldukça önemli hale gelmiştir. Ancak ülkemizdeki genomik sürveyans sisteminin ve analiz sayılarının yeterli olmadığı görülmektedir. Bu sistemlerin yeterli hale getirilebilmesi için var olan ülke kaynaklarının tümünün kullanılması, üniversitelerden destek alınması gereklidir.
En son ortaya çıkan ve şu anda dünyada en yaygın varyant haline gelen “delta”, özellikle S genindeki mutasyonlarıyla furin kesilme alanında ortaya çıkan değişiklik sayesinde, konak hücrelerine orijinal suş ve diğer varyantlardan çok daha hızlı girebilmekte, konak bağışıklığından daha kolay kaçabilmektedir. Bu da virusun çoğalma katsayısının (R0) orijinal suştan en az 2 kat daha yüksek ve neden olduğu hastalığın da daha ağır olmasıyla sonuçlanmıştır.
Ocak 2021’de Kolombiya’da tanımlanmış ve henüz “izlenen varyant” kategorisinde olan “mu” varyantınınsa yayılma konusunda deltaya göre daha avantajlı olmadığı görülmüştür.
Günümüzde S-geni mutasyonları çok iyi izlenip etkileri araştırılıyorken diğer gen bölgelerinde yaşanan mutasyonlar ve bunların etkileri konusunda veri son derece azdır. Ayrıca virusun genetik yapısını değiştirme yeteneğinde mutasyonlardan daha etkili olabilecek bir diğer olay re-kombinasyondur. Farklı özellikteki varyantların aynı konakta infeksiyon yapmaları ve bu sırada birbirinden genetik alışverişte bulunmaları olarak tanımlanan re-kombinasyon olayı virusun çok hızla değişmesine neden olabilecektir. Bu nedenlerle virus yayılımı önlenemezse önümüzdeki aylarda yeni ve çok daha farklı özellikleri olan SARS CoV-2 ile karşılaşma olasılığı da bulunmaktadır.
Aşıların virusun evrimine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir. Aşılar, özellikle eksik aşılama ile ortaya çıkan immün eşik bazı varyantların yayılması için uygun ortam yaratabilir. Fakat yaygın ve etkili bir aşılama ile virusun yayılımının önlenmesi varyantların ortaya çıkışını önlemek için en etkili yöntem olarak görünmektedir.
Virusun kaynağı, yayılımı, hayvanlara bulaşması konusunda yeni veriler ortaya çıkmaktadır. Kaplan, kediler, köpekler, primatlar, geyikler gibi hayvanlara SARS CoV-2 bulaşabildiği gösterilmiştir. Vizon çiftliklerinde hem vizonlara insanlardan hem de vizonlardan insana bulaşma olabileceği belirlenmiştir. Diğer hayvanlardan insanlara bulaşma olduğu konusunda veri bulunmamaktadır.
SARS-CoV-2 ile birlikte dünyada ilk kez viral evrimin anlık takibi yapılmaktadır, bu durum bilim çevrelerinde heyecanla karşılanmaktadır.
Tüm bu bilgiler ışığında önümüzdeki dönemde hem SARS CoV-2 ile ilgili çalışmalarda hem de olası yeni etkenlerin belirlenmesinde başarılı olunabilmesi için doğanın önemini kavrayarak, multidisipliner, etkin bir ulusal takip sistemi kurulması yaşamsal öneme sahiptir.
COVID-19 Salgınının Yönetimi
Pandemi yönetiminin başarısı için şeffaflık ve güven şarttır. Dünyada pandemi yönetimi için yapılan uygulamalar ve başarılı ülke örnekleri gözden geçirildiğinde salgın kontrolünde farklı kısıtlama yaklaşımlarının (seyahat kısıtlamaları, test zorunluluğu, işletmelerin kapatılması vb.) hepsinin farklı ölçülerde katkısı bulunduğu görülmektedir. Tek başına uygulanan hiçbir yaklaşım istenen etkiyi göstermemektedir. Verilerin günü gününe takip edilmesi, pandemi seyrinin yerel özellikleri ve değişen ihtiyaçlara göre dinamik bir yönetim sergilenmesi ve kararların bilimsel veriler ışığında şekillendirilerek toplumla paylaşılması başarıyı artırmaktadır. Salgın kontrolü için alınan önlemlerin toplum tarafından kabul görmesini etkileyen en önemli faktörün, var olan tüm verilerin bütün detaylarıyla birlikte açık bir şekilde bilim çevreleri ve toplumla paylaşılması olduğu anlaşılmaktadır. Ülkemizde verilerin açık bir şekilde paylaşılmıyor olması, salgının yönetimi ve kontrolüne büyük zarar vermiştir. Epidemiyoloji biliminin gereklerinin uygulanması ve salgına ilişkin verilerin şeffaf ve güncel bir şekilde paylaşılması, güven ortamının tesisi başarılı pandemi yönetimi için şarttır. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı salgın yönetimi için gerekli verileri açık ve düzenli bir şekilde paylaşmalı, verilerden yola çıkarak doğru stratejiler geliştirilmesini sağlamalıdır.
COVID-19’un Klinik Özellikleri
COVID-19 sadece solunum sistemini etkileyen bir infeksiyon değildir. Solunum sistemi dışında kardiyovasküler sistem, sinir sistemi başta olmak üzere tüm sistemlerde sorun oluşturabilen bir sistemik infeksiyondur. Bulgular, virusun direkt etkileri yanında immün sistemin dengesiz yanıtının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Virusun hücreye girişi ve hücrede çoğalması süreçlerindeki ayrıntılar büyük ölçüde anlaşılmış olsa da virusa gelişen immün yanıt ve bu yanıtın sonuçları konusundaki veriler henüz yeterli değildir.
COVID-19’un klinik olarak akut dönemde özellikle solunum yolu bulguları ön planda olsa da birçok farklı klinik tablo oluşturabileceği anlaşılmaktadır. Hastalığın akut seyri sırasında özellikle tromboembolik sorunlar, kardiyak komplikasyonlar sık olarak ortaya çıkmaktadır. Kronik etkileri zaman geçtikçe daha iyi anlaşılmaktadır. Özellikle ağır COVID-19 geçiren hastalarda olmak üzere, hastaların %-50-90’ında “uzamış COVID-19”denilen ve aylar boyu süren bulgular oluştuğu; özellikle yaşlı, risk faktörlerine sahip hastalarda kardiyovasküler sorunların çok yüksek oranlarda beklenebileceği, nöropsikiyatrik bulguların-nedenleri tam olarak tanımlanamasa da çok yaygın saptandığı belirtilmektedir. Bu nedenle COVID-19 hastalarının iyileşme süreci sonrası multidisipliner bir ekibin sorumluluğunda oluşturulacak polikliniklerde takipleri gerekmektedir.
COVID-19’un Tedavisi
Günümüzde COVID-19 tedavisinde hastalığın ilk 7-10 gününde virusun kendisi veya konak hücredeki çoğalma süreçleri; 7-10 günden sonraysa virusa karşı konağın verdiği dengesiz doğal bağışık yanıt ve bunun sonucunda gelişen sitokin fırtınası ve koagülasyon sistemleri hedeflenmektedir.
Virusun kendisini veya konak hücresinde çoğalmasını inhibe etmek amacıyla çalışılmış veya halen çalışması devam eden çok sayıda ilaç bulunmaktadır. Virus ve virusun hücrede çoğalma süreci daha iyi anlaşıldıkça etkili olabilecek başka ilaç çalışmaları da gündeme gelmektedir. Bu ilaçlar esas olarak SARS-CoV-2 proteinlerini hedefleyenler ve SARS-CoV-2’nin konak hücresinde çoğalmasına yardım eden konak proteinlerini hedefleyenler olarak iki gruba ayrılabilir.
Günümüzde SARS-CoV-2’yi hedefleyen tedaviler içinde etkinliği, mortaliteyi ve hastane yatışını azalttığı gösterilmiş olan tek tedavi SARSCoV-2’ye özgü monoklonal antikorlardır. Kanıta dayalı öneri sunan rehberlerde hastalığı ağır geçirme riski bulunan yaşlı, komorbiditeleri olan kişilerde veya gebelerde, hastalığın ilk 10 gününde olmak üzere, bulunulan ülkedeki varyantlara etkinliği gösterilmiş kasirivimab-imdevimab, sotrovimab veya bamlanivimab-etesevimab gibi monoklonal antikorların intravenöz veya subkutan yoldan verilmesi önerilmektedir. Ek olarak COVID-19’lu bir hastayla yakın teması olan ve hastalığı ağır geçirme riski yüksek kişilerde de profilaktik olarak monoklonal antikorların aynı şekilde kullanılması önerilmektedir. Ülkemizde henüz bulunmayan ve kullanılamayan monoklonal antikorlara ulaşılabilmesi, özellikle riskli gruplarda ölüm oranlarının azaltılmasına katkı sağlayacaktır.
Virusu hedefleyen tedavi olarak yeniden konumlandırılarak kullanılmış olan favipiravir ve remdesivirinse belirgin bir etkinlikleri olduğu kanıtlanamamıştır. Favipiravirin COVID-19’daki etkinliği konusunda şu ana kadar yapılmış çalışmaların çok sayıda eksikleri bulunmaktadır; olgu sayıları düşüktür, plasebo kontrolü yoktur, hasta grupları heterojendir, primer sonlanım noktaları ilacın kesin etkili olduğunu gösterecek şekilde tanımlanmamıştır ve sonuçları çelişkilidir. İngiliz PRINCIPLE sisteminin ve ABD’de sorumlu firmanın yaptığı faz 3 çalışması (PRESECO) sonuçlarının yıl sonunda açıklanması beklenmektedir. Ülkemizde favipiravirle ilgili olarak yapılmış olan iki randomize kontrollü çalışma (RCT)’ nın sonuçlarının bir an önce yayımlanması çok önemli ve gereklidir. Bu çalışmaların sonuçları açıklanana kadar favipiravirin tedavide her hastaya rutin olarak verilmemesi ancak sonuçların yakın takip edildiği klinik çalışmalar kapsamında kullanılması uygun olacaktır. Remdesivirin COVID-19’daki etkinliği konusunda yapılmış beş adet RCT’nın önemli eksikliği yoktur, bu çalışmaların meta-analizleri COVID-19’da mortaliteyi azaltıcı bir etkisinin olmadığını göstermiştir, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) remdesivirin COVID-19’da kullanılmamasını önermektedir.
SARS-CoV-2’yi hedefleyenlerden RdRp inhibitörü molnupiravir ve AT-527 ve proteaz inhibitörü PF- 07321332’nin; SARS-CoV-2 çoğalmasını destekleyen konak sistemlerini hedefleyen MEK-1 ve 2 kinazların özgün inhibitörü ATR-00’ın faz 2/3 klinik çalışmaları devam etmekte olup, yıl sonuna kadar sonuçlarının açıklanması beklenmektedir.
Virusa karşı konağın verdiği aşırı doğal bağışık yanıt ve bunun sonucunda gelişen sitokin fırtınası ve koagülasyonun hedeflendiği immün sistemin etkin olduğu dönemde kullanılan ilaçlar steroidler, sitokin inhibitörleri ve antikoagülanlardır. Kortikosteroidlerin, hastalığın ilk döneminde kullanılmaması önerilirken, immün dönemde ve düşük dozlarda [10 gün süreyle günde 6 mg deksametazon veya eşdeğeri diğer steroidlerin (40 mg prednizolon veya 32 mg metilprednizolon)] kullanımının mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Ancak yüksek dozlarda uygulana steroid tedavisinin etkinliği ve güvenliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Özellikle 500 mg, 1000 mg gibi çok yüksek günlük dozların fırsatçı küf infeksiyonlarını artırmak gibi ciddi sonuçları olabileceği unutulmamalıdır. İmmün sistem üzerine etkili tosilizumab, barisitinib gibi anti-sitokin tedavilerin de doğru zamanda uygulandığında ağır hastalıkta mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
COVID-19 tedavi çalışmalarında uygulanan yaklaşımlar hastaları hastalığın şiddetini ön plana alarak gruplandırmakta ve buna göre tedavi vererek karşılaştırma yapmaktadır. Bu yöntem pratik uygulama açısından makul görünse de sonuçların doğru yorumlanabilmesi için hasta alt gruplarında farklılaşan ve hastaya özel değişik uygulamaları ön plana alan bir yaklaşım gerekliliği ortaya çıkmaktadır.
Sağlık Bakanlığı’nın halen yürürlükte olan hasta yönetimi ve tedavi rehberleri günümüz verileri dikkate alındığında geçerliliğini yitirmiş öneriler içermektedir. Özellikle yaygın favipirapir uygulanması ve yüksek doz steroid önerileri yeni veriler ışığında yanlış olarak değerlendirilebilecek durumdadır. Bu rehberler hızla yeniden ele alınarak güncellenmeli ya da kaldırılmalıdır.
COVID-19 Pandemisinde Gereksiz Antibiyotik Kullanımı ve Hastane İnfeksiyonları
Gerekmediği halde antibiyotik kullanımı COVID-19 konusunda tüm dünyada yaşanan diğer bir önemli sorun olarak gündeme gelmektedir. Ayaktan başvuran COVID-19 hastalarında antibiyotik gerektiren bakteriyel infeksiyon birlikteliği (ko-infeksiyon) %5’ten az olsa da bu olgularda antibiyotik başlanma oranı % 70 seviyesinde bulunmaktadır. Gereksiz antibiyotik kullanımı ülkemizin zaten önemli bir sorunu olan antibiyotik direnci sorununu ileride daha da önemli bir sorun haline getirebilecektir. Gerekli olmayan antibiyotik kullanımının pandeminin bu döneminde tüm verilerin ortaya konulduğu ve deneyim kazanıldığı halde devam ediyor olması düşündürücüdür.
Diğer yandan yoğun bakımda yatırılarak mekanik ventilasyon tedavisi uygulanan COVID-19 hastalarında nozokomiyal sekonder bakteriyel infeksiyonlar artan oranlarda saptanmaktadır. Hastalığın kendisi dışında uygulanan invazif işlemlerin çokluğu, infeksiyon kontrolünde yaşanan sorunlar ve başta yüksek doz steroidler olmak üzere immün sistemi etkileyen ilaçların kullanımının bu infeksiyonlar için yatkınlık yarattıkları görülmektedir. Özellikle ölümcül sonuçları olabilen fırsatçı küf infeksiyonları (aspergilloz, mukormikoz) bu hasta grubunda akla gelmeli ve tanı konusunda zorluklar olduğundan tanı için özel gayret göstermek gerektiği hatırda tutulmalıdır.
COVID-19 seyrinde yaşanan sağlık hizmeti sunumu sorunları (yoğun bakımların yoğunluğu, personel eksiklikleri, çalışanların yaşadığı kaygı, vb) da hastane infeksiyonlarında artış ile sonuçlanmış, birçok merkezde dirençli bakterilerin neden olduğu salgınlar ortaya çıkmıştır. Ayrıca pandemide el hijyenine uyumda uzun vadede yaşanan sorunlar, izolasyon önlemlerine uyumun aksaması ve özellikle kötü eldiven kullanımı ile sürveyans sorunları hastanede infeksiyon kontrolünü son derece olumsuz etkilemiştir. Bir diğer yandan en temel infeksiyon kontrol uygulamalarının (el hijyeni, uygun eldiven kullanımı, izolasyon) aslında ne kadar önemli ve etkili olduğu da deneyimle ortaya çıkmıştır. Sağlık çalışanlarının infeksiyon kontrol önlemlerine azami düzeyde uyması için hastanelerde eğitim ve motivasyon çalışmalarına yeniden başlanmalı, eleman, ekipman ve diğer altyapı eksikleri tamamlanmalıdır.
COVID-19’da Bağışıklık ve Aşılar
COVID-19 geçiren kişilerin >%80 oranında ve >6 ay yeni bir SARS-CoV-2 infeksiyonuna karşı korunduğu görülmüştür. Mevcut COVID-19 aşılarının da hem faz çalışmalarında, hem de gerçek yaşam verilerinde hastalığa karşı, aşı türüne göre değişmek üzere %50-95 arasında etkili olduğu saptanmıştır. Ülkemizde ve tüm dünyada baskın suş haline gelmiş delta varyantının mevcut aşıların etkinliğinde, orijinal etkinliklerinden %10-20’lik bir azalmaya yol açtığı, ancak ağır hastalığı ve ölümü azaltmak konusunda aşıların hepsinin büyük oranda etkili olmaya devam ettiği belirlenmiştir.
Şu ana kadar yapılan çalışmalarda hastalığı geçirerek veya aşılarla COVID-19’a karşı korunmayı en iyi gösteren belirtecin, SARS-CoV-2’ye özgü nötralizan antikor seviyesi olduğu görülmüştür. T lenfosit yanıtının hastalıktan korunmadaki rolü halen tam olarak bilinmemektedir. Aşıların Faz-1-2-3 çalışmaları değerlendirildiğinde, ilk fazlarda belirlenen nötralizan antikor titrelerinin, faz-3’te belirlenen aşı etkinliğiyle doğru orantılı olduğu belirlenmiş, aşı etkinliğiyle ilgili bildirilen gerçek yaşam verileri de bu bilgileri desteklemiştir. Faz çalışmalarında, var olan COVID-19 aşıları içinde en etkili nötralizan antikor yanıtını, prefüzyon stabilize, mod mRNA aşılarının sağladığı; onların ardından adenovirus viral vektör aşılarının geldiği ve inaktive virus aşılarının nötralizan antikor yanıtınınsa konvalesan (hastalığı geçirmiş) hastaların serumuyla gelişenden daha düşük olduğu saptanmıştır.
Yaygın COVID-19 Aşılaması ve Sorunlar
Hastalığın etkin ve kesin bir tedavisinin olmaması ve yeni mutasyon olasılığının varlığı, pandeminin gidişini durdurmak için korunmanın ön plana çıkmasına neden olmaktadır. SARS-CoV-2’nin bulaşmasını engellemek için salgının başından beri uygulanan “maske-mesafe-hijyen” üçlüsü ile birlikte elimizi güçlendiren en önemli silah aşıdır. COVID-19 için 1 yıl gibi bir sürede, gerek hastalığı, gerekse hastane yatışı ve ölümü engellemek konusunda son derece etkili ve güvenli aşılar geliştirilmiştir. Onlarca yıldır devam eden araştırmaların ve çalışmaların sonucu olan bu durum, modern tıbbın tarihteki en büyük başarılarından biri olarak değerlendirilmektedir. Şu ana kadar yaklaşık 10 ayda tüm dünyada toplam 6 milyar doz uygulanmış olan COVID-19 aşıları sayesinde yüzbinlerce insanın hayatı kurtarılmıştır. Günümüzde yaygın aşılama yapılan ülkelerde COVID-19 nedeniyle hayatını kaybeden kişilerin %90’dan fazlasını aşısız veya aşılarını tamamlamamış kişiler oluşturmaktadır.
Tüm dünyanın aşılara ulaşabilir olması ve kitlelerin en hızlı şekilde aşılanması pandemiden kurtulmak için bir zorunluluktur. Ancak yeterli aşı üretiminin olmaması ve dünyanın her yerinde aşıya ulaşmak için aynı olanakların bulunmaması aşılması gereken önemli bir sorundur. Bunun yanında hiçbir bilimsel temeli olmayan aşı karşıtlığı/aşı tereddütü de sorunun başka bir boyutudur. Ülkemizde de uygulanan inaktive virus ve mRNA aşıları, hastalığın ağır geçirilmesi ve mortalite üzerine oldukça etkili olup, bugüne kadar aşı yapılmasına engel oluşturacak ciddi bir yan etkileri tanımlanmamıştır. Ülkemizde aşılama hızının azami şekilde artırılması ve bunun için de toplumun bu konuda şeffaf verilerle doğru olarak bilgilendirilmesi pandemiden çıkış için büyük önem taşımaktadır.
Ülkemizde şu ana kadar toplam nüfus içinde COVID-19’a karşı aşılananların oranı %50’ye ulaşabilmiştir. Bu oranın, infeksiyonun yayılımını durdurmak için hedeflenen %70-80’lik orandan halen oldukça düşük olduğu dikkati çekmektedir. Ülkemizde aşıya ulaşımda hiçbir sorun olmaması ve yeterli aşı bulunmasına rağmen hedeflenen oranlara ulaşılamamasının önemli bir nedeninin yanlış bilgilendirmeden kaynaklanan aşı tereddüdü olduğu düşünülmüştür. Bu tereddüdün giderilebilmesi için daha aktif bir mücadele yürütülmesi, tereddüt yaşayan kişilere güven duydukları kanallardan ve anlayabilecekleri şekilde doğru bilgilerin sunulması en büyük öncelik olmalıdır.
Dünyada aşı dağılımının eşitsiz olması nedeniyle bazı ülkelerde aşıların çok az uygulanabilmiş olması, aşı uygulamasının hızla devam ettiği ülkelerdeyse toplumda infeksiyonun yayılmasını durdurmak için gereken %70-80 oranında aşılama sağlanamadığı için infeksiyon tüm dünyada hızla yayılmaya devam etmekte, bu da yeni varyantların ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır.
Bu nedenle COVID-19’un toplumda kontrol altına alınabilmesi için, bir yandan hızla ve nüfusun %70-80’ini aşılayacak şekilde aşılama çalışmalarına devam edilirken, diğer taraftan infeksiyonun toplumda yayılmasını engelleyecek farmakolojik olmayan önlemlerin (maske, mesafelenme, kalabalıkların azaltılması gibi) de uygulanması gerekmektedir.
Ağır COVID-19 gelişmesi açısından risk grubu olan gebelerin ülkemizde hastanede yatan hastalar içindeki oranlarının arttığı, çok sayıda gebenin COVID-19 nedeniyle ağır şekilde hastalandığı ve önemli sayıda gebenin COVID-19 nedeniyle hayatını kaybettiği üzüntüyle izlenmektedir. Ülkemizde kullanılmakta olan COVID-19 aşılarının gebelerde de güvenle kullanılabileceği bilinmektedir. Hastalanan veya hayatını kaybeden gebelerin büyük oranda aşısız olduğu dikkate alındığında, ülkemizde gebe aşılamasının artırılmasının acil bir durum olduğu ve bu konuya özel önem verilmesi gerektiği açıkça ortaya çıkmaktadır.
Erişkinlerde aşılama oranının artması ve delta varyantı gibi daha bulaşıcı bir varyantın ortaya çıkmasıyla tüm dünyada, hastalananlarda çocukların oranı önemli artış göstermiş, hastalanan çocuk sayısının artması, COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılan ve hayatını kaybeden çocuk sayısının da artışına yol açmıştır. Bu nedenle başta Avrupa ülkeleri ve ABD olmak üzere çocukların aşılanmasına başlanmıştır. Şu anda var olan mRNA aşısına birçok ülkede 12 yaş ve üzeri için, inaktive virus aşısınaysa Çin’de >3 yaş için acil kullanım onayı verilmiştir. Ülkemizde de çocukların toplam hasta sayısı içindeki oranının artması nedeniyle ≥12 yaş çocuklara aşı uygulanması, gerek hastane yatışını, gerekse ölüm sayısını azaltarak çocukların yararına olacaktır.
COVID-19 Aşılamasında Rapel Dozlar
Rapel dozlarla, aşı yanıtı zayıf olabilen yaşlı/bağışıklığı baskılanmış kişilerdeki ek dozlar karıştırılmamalıdır. Gerek mRNA, gerekse inaktive virus aşılarının bağışıklığı baskılanmış kişilerdeki etkinlikleri daha düşüktür ve bu kişilerde primer aşılamada 2 doz yerine daha fazla doz kullanılması gerekmektedir. Rapel aşı ise primer aşılamadan sonra koruyuculuğun azalmasıyla nedeniyle yapılan hatırlatıcı dozlardır. Aşıyla elde edilen nötralizan antikor yanıtlarının düşme hızına göre, rapel aşı gereksinimini öngörmek amacıyla delta varyantından önceki dönemde yapılmış çalışmalarda, inaktive virus aşılarıyla aşılanmış kişilerde 2.dozdan 3 ay sonra, mRNA aşılarında ise 9 ay sonra ek dozlara gereksinim olacağı öngörülmüştür. Dünyada henüz bir doz aşıya bile ulaşamamış ve ağır hastalık açısından risk grubunda bulunan çok sayıda insanın bulunduğu dikkate alındığında DSÖ rapel aşı dozlarının yapılmaması için tüm dünyaya çağrıda bulunmuştur. Ancak kullanılan aşıya göre değişmek üzere aşıdan belli bir süre geçtikten sonra azalan bağışıklık nedeniyle aşılı kişilerde hastalık oranlarının artması nedeniyle ülkemizin de içinde olduğu birçok ülke, hastalık riski yüksek olduğu için sağlık çalışanlarına ve ağır hastalık riski yüksek olduğu için >50 yaş ve komorbiditeleri olan kişilere ek doz uygulamasına başlamıştır. Mevcut veriler değerlendirildiğinde, ülkemizde yaşlılar veya bağışıklığı baskılanmış kişilerde, bağışık yanıtlarının daha zayıf olması nedeniyle daha immünojen olduğu gösterilmiş mRNA aşısının kullanılması akılcıdır. Bu kişilerin ve sağlık çalışanlarının primer aşılamasının inaktive virus aşısıyla yapılmış olması halinde, 2. aşıdan 3 ay sonra bir doz mRNA aşısı yapılması, hem heterolog aşılamanın daha iyi bir bağışık yanıt oluşturması, hem de mRNA aşısının daha immünojen olması nedeniyle tercih edilmelidir. Primer aşılaması 2 doz mRNA aşısıyla yapılan kişilerde rapel dozların ne kadar süre sonra gerekeceği konusunda var olan yayınlar ve gerçek yaşam verileri incelendiğinde, özellikle >65 yaşta ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde 6. aydan sonra ek dozların gerekebileceği görülmektedir.
COVID-19 ve Sağlık Çalışanları
İçinde bulunduğumuz 2021 yılı sağlık çalışanlarının yılı olarak tanımlanmıştır. Pandemi başlangıcından beri ülkemizde en az 460 sağlık çalışanı COVID-19 nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Sağlık çalışanlarına şiddet halen devam etmektedir. Bu olumsuz faktörlere artan iş yükü ve pandeminin bir türlü kontrol altına alınamamasının getirdiği ümitsizlik eklenmiştir. Simpozyum sırasında derneğimiz üyesi infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları bu olumsuz koşullara rağmen pandemi bitene kadar var güçleriyle çalışmaya devam etme kararlılığında olduklarını ifade etmişlerdir. Ancak idarecilerden pandemiyi bilimsel yaklaşımla yönetmelerini ve konunun uzmanı olarak önerilerinin dikkate alınmasını beklemektedirler.
COVID-19 ve Bilimsel Çalışmalar
Türkiye dünyada en çok olgu görülen ülkelerden biri olmasına ve güçlü bir infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji birikimi ve bilim geleneği olmasına rağmen dünya literatürüne istenilen düzeyde bilimsel katkıda bulunamamaktadır. Bu durumun en başta gelen sebebi salgının başından itibaren Sağlık Bakanlığı tarafından çok merkezli çalışmalar için izin alma zorunluluğu getirilmiş olmasıdır. Daha önce diğer uzmanlık dernekleriyle birlikte yaptığımız açıklamalarda belirttiğimiz gibi bu zorunluluk bir an önce kaldırılmalı ve ülkemizin bilimsel üretim alanında önü açılmalıdır.
Özet olarak; yaklaşık 2 yıldır devam eden COVID-19 pandemisiyle ilgili olarak, 10-12 Eylül 2021 tarihlerinde düzenlemiş olduğumuz simpozyumda güncel bilimsel veriler ve deneyimleri gözden geçirip tartışarak şu sonuçları çıkarmış bulunuyoruz:
1. Varyantların ve yeni zoonotik virusların izlenmesi için bir sürveyans sistemi kurulmalı, bu amaçla üniversitelerin olanakları değerlendirilmeli ve etkin bir bilimsel ağ oluşturulmalıdır.
2. Tedavi rehberi güncellenmeli, güncel bilimsel verilerle desteklenmeyen öneriler kaldırılmalıdır. Ölümü azaltmada etkili olduğu bildirilen monoklonal antikor tedavilerine, özellikle riskli gruplar için olmak üzere, ülkemizde de erişim sağlanmalıdır.
3. Gereksiz antibiyotik, antikoagülan ve yüksek doz kortikosteroid kullanımı önlenmelidir.
4. Aşıların yaygınlaştırılması sağlanmalı ve aşılanma oranı ülke genelinde hızla artırılmalıdır. SAĞLIK VE EĞİTİM SEKTÖRÜNDE ÇALIŞANLARA AŞI ZORUNLULUĞU GETİRİLMELİDİR.
5. Gebelerin aşılanması için acil önlemler alınmalıdır.
6. Aşı tereddüdü yaşayan kişilere, daha aktif bir şekilde, etkili, doğru bilgilendirme yapılmalıdır.
7. Aşılama çalışmaları devam ederken toplumda infeksiyonun yayılmasını azaltacak diğer önlemlere devam edilmelidir.
8. Salgınla ilgili veriler düzenli ve sık aralıklarla, şeffaf bir şekilde paylaşılmalıdır. Verilerden öğrenerek strateji geliştirme yaklaşımı yerleştirilmelidir.
9. Bilimsel çalışmalar için getirilen ek kısıtlar acilen kaldırılmalıdır.
10. Pandeminin başından beri var güçleriyle çalışmakta olan sağlık çalışanlarının çalışma koşulları iyileştirilmeli, güvenli çalışma ortamları sağlanmalı, meslek örgütleri aracılığıyla ilettikleri görüş ve önerilere kulak verilmelidir.
