COVID-19 Aşılarıyla İlgili Güncel Bilgilendirme Notu

COVID-19 aşılarının ne faydası oldu?

COVID-19’a karşı ilk kullanıma giren ve orijinal Wuhan SARS-CoV-2 suşunu içeren tek değerli aşılar günümüze kadar yaklaşık 14 milyar doz uygulanmış olup, ağır COVID-19’u ve buna bağlı ölümleri engellemede >%90’dan fazla etkili olarak 20 milyondan fazla kişinin hayatını kurtarmıştır (1).

COVID-19 aşıları güvenli midir?

İlk yapılmaya başlandığı günden beri COVID-19 aşılarının etkinliğini ve güvenirliğini düzenli bir şekilde izleyen Birleşik Krallık Sağlık Güvenliği Ajansı’nın kısa süre önce yayımladığı raporda bu aşıların yararlarının, potansiyel risklerinden çok çok fazla olduğunun belirlendiği bildirilmiştir (2).

COVID-19 aşıları neden güncellenmelidir?

SARS-CoV-2’ye karşı aşı koruması zamanla ve yeni ortaya çıkan, bağışıklıktan kaçan varyantlar nedeniyle azalmaktadır. Aşıların COVID-19’a bağlı hastane yatışı ve ölümü engellemedeki etkinlikleri de daha az oranda olmakla birlikte azalmaktadır. Son 2 yıldır bu sorunla başa çıkabilmek ve COVID-19 aşılarının etkinliğini artırabilmek için, dolaşımda olan yeni SARS-CoV-2 varyantlarını içeren güncellenmiş aşılar geliştirilmektedir.

COVID-19 aşıları ne şekilde güncellenmiştir?

mRNA COVID-19 aşılarının ilk güncellemesi Haziran 2022’de yapılmış ve bu aşının içinde orijinal Wuhan suşununkine ek olarak BA.4-BA.5 omikron varyantının spike proteinini kodlayan mRNA da yer almıştır. Bu iki değerli COVID-19 aşıları Ekim 2022’den itibaren ABD, Avrupa, Kanada gibi yüksek gelirli ülkelerde hem primer aşılama için hem de belli risk gruplarına bir veya iki hatırlatma dozu şeklinde uygulanmıştır (2-4). İlerleyen süreçte DSÖ COVID-19 Aşı İçeriği İzleme Komitesi (TAG-CO-VAC), hastalığın seyri, sıklığı, dağılımı, dolaşımdaki varyantların durumu ve kullanımdaki aşıların etkinliği gibi konuları değerlendirerek yeni COVID-19 aşısının tek değerli olmasını ve XBB.1’den türeyen XBB.1.5 veya XBB.1.16 suşlarını içermesini önermiştir. Bu öneri geçen sonbaharda uygulanan iki değerli aşıya karşı gelişmiş antikorların XBB.1’den türemiş suşları yeterince nötralize edememesi ve orijinal suşun tekrarlayan uygulamasının yeni suşlara karşı bağışık yanıtta azalmaya (immune imprinting) yol açabilmesi nedenleriyle yapılmıştır (5). XBB.1.5 suşunu içeren yeni tek değerli mRNA COVID-19 aşıları da kısa süre önce üretilerek gerekli onayları almış ve yine yüksek gelirli ülkelerde ve özellikle risk gruplarına olmak üzere Eylül 2023 itibariyle uygulanmaya başlanmıştır (5-7).

Güncellenen COVID-19 aşıları daha mı etkilidir?

Geçen sonbaharda hem orijinal suşu içeren tek değerli aşıyla hem de yeni iki değerli aşıyla yapılan hatırlatma dozlarının, COVID-19’a bağlı ölümleri azaltmada oldukça etkili olduğu görülmüş, ancak iki değerli aşıların etkinliğinin, eski aşıdan belirgin olarak daha yüksek olduğu belirlenmiştir: ABD’de aşısızlarda COVID-19’a bağlı mortalite oranı, aşılılardan delta döneminde 16.2, BA.1 döneminde 11.5 ve BA.2 dönemindeyse 5.3 kat daha yüksek olmuştur. Orijinal aşıyla hatırlatma dozu yapılanlarda ölüm oranı iki değerli aşıyla aşılananlardan 2.6 kat daha yüksek bulunmuştur. İki değerli aşıyla karşılaştırıldığında aşısızlarda mortalite oranı 65-79 yaş grubu için 23.7, ≥80 yaş için 10.3 kat daha yüksek olmuştur. Orijinal suş içeren aşıyla hatırlatma dozu yapılanlarla karşılaştırıldığındaysa mortalite aşısızlarda 65–79 yaşta 8.3 kat, ≥80 yaş grubundaysa 4.2 kat daha yüksek olmuştur (8, 9). Güncel İngiltere verilerine göre de, >65 yaşta ölüme karşı aşı etkinliği hatırlatma dozundan >20 hafta sonra %68.2, >40 hafta sonraysa %56.9 olarak hesaplanmış, 2022’de uygulanan bivalan aşıların >50 yaşta, aşıdan sonraki ilk 10 haftada hastane yatışına karşı ek %47’lik bir koruma sağladığı görülmüştür.

COVID-19 aşıları gebelere neden yapılmalıdır? Etkili ve güvenli midir?

Gebenin COVID-19 olmasının hem kendisine hem karnındaki fetusa hem de doğduktan sonra bebeğe olumsuz etkileri olduğu gösterilmiştir. Hastalık, gebelerde, gebe olmayanlardan daha ağır seyretmekte, düşük vb gebelik komplikasyonlarına yol açmaktadır. Bu nedenlerle gebeler COVID-19 aşılamasında en öncelikli gruplar arasında yer almaktadır.

COVID-19 için yapılan mRNA primer aşılama ve hatırlatma dozları, gebeleri ağır COVID-19’dan korumak için en güvenli ve en etkili yoldur. İngiltere’de doğum yapmış gebelerin % 70-75’inin COVID-19’a karşı aşılandığı belirlenmiştir (2). Gebelerde COVID-19 aşılamasının hem gebeyi hem anne karnındaki fetusu hem de 6 aylık olana kadar yeni doğanı koruması nedeniyle üç katmanlı koruma sağladığı unutulmamalıdır.

Eylül 2023’te yüksek gelirli ülkelerde uygulanmaya başlanan ve XBB.1.5 varyantını içeren güncellenmiş mRNA aşıları yeni varyantlara karşı da etkili midir?

En güncel aşı olan XBB.1.5 suşunu içeren tek değerli mRNA aşılarının, XBB.1.5, XBB.1.6, XBB.2.3.2 gibi XBB’yle ilişkili varyantlara karşı, aynı zamanda kısa süre önce tanımlanmış EG.5.1 (Eris) , FL.1.5.1 varyantlarına karşı da olmak üzere potent nötralizan antikor yanıtı oluşturduğu gösterilmiştir (10). Ek olarak laboratuvar çalışmalarından elde edilmiş veriler, güncellenmiş tek değerli aşıların BA.2.86 varyantına karşı da yeterli nötralizan antikor oluşturabileceğini göstermiştir (11-13, 7).

COVID-19 aşıları kimlere yapılmalıdır?

Aşıyla veya hastalığı geçirerek bağışıklık kazanmış kişi sayısının artmasıyla birlikte, DSÖ-SAGE, COVID-19 aşılama önerilerini güncellemiştir: Yaşlılar (>50y), ağır komorbiditesi (diabetes mellitus ve kalp hastalıkları gibi) veya ciddi obezitesi olan genç erişkinler, >6 aylık çocuklar dahil tüm bağışıklığı baskılanmışlar (HIV’le yaşayan bireyler, solid organ veya kemik iliği alıcıları vb.), gebeler ve sağlık çalışanları COVID-19 aşılaması için yüksek öncelikli gruplar olarak tanımlanmıştır. Bu gruplar için primer aşılama ve ilk hatırlatma dozlarının ardından 6-12 ay sonra tekrarlanacak hatırlatma dozları önerilmiştir. Komorbiditesi olmayan <50 yaş kişiler ve komorbiditesi olan 6 ay-17 yaş çocuklar orta riskli grup olarak değerlendirilmiş ve bunlara primer aşılama ve ilk hatırlatma dozlarının ardından rutin ek hatırlatma dozları önerilmemiştir. Komorbiditesi olmayan ³6 ay-17 yaş çocuklarsa düşük riskli grup olarak tanımlanmış olup, bunların primer aşılaması konusuna, ülkelerin olanaklarına ve hastalık yüküne göre karar verilmesi önerilmiş, bu gruba da rutin hatırlatma dozları önerilmemiştir (14) (Tablo 1).

Avrupa ülkeleri ve ABD gibi yüksek gelirli ülkelerde ³6 ay -17 yaş tüm çocuklara COVID-19 aşılaması önerilmektedir.

İzolasyon önlemlerinin kaldırılmış olması ve hafif seyirli hastalığa karşı korumanın aşılamalardan kısa süre sonra azalması nedeniyle SARS-CoV-2’nin toplumdan eradike edilmesi beklenmemektedir. Günümüzde aşılamanın esas amacı COVID-19’a bağlı hastane yatışlarını ve ölümleri azaltmaktır. Bu nedenle de Çin, Fransa, Almanya, İngiltere ve Meksika gibi birçok ülke güncellenmiş COVID-19 aşısı ek dozlarını sadece ağır COVID-19 için en yüksek riskte olan gruplara önermektedir (7). Ancak COVID-19 aşılarının akut COVID-19 sonrası durumları %40 oranında azalttığı da gösterilmiştir (15). Bu nedenle bazı uzmanlar ve ABD gibi bazı ülkelerin sağlık otoriteleri ek dozları hem riskli gruplara bulaşma riskini hem COVID-19 sıklığını hem de akut COVID sonrası durumları azaltmak üzere ³ 6 aydan itibaren herkese önermektedir (5, 7, 15).

Yeni XBB.1.5. aşısıyla primer bağışıklamanın, bağışıklığı baskılanmışlar ve ≥6 ay-4 yaş arası çocuklar dışında tek doz olarak yapılması önerilmektedir (Tablo 2).

Eylül 2023’ten itibaren COVID-19’un primer aşılaması ve hatırlatma dozu olarak hangi aşıların uygulanması en doğrusudur?

Dolaşımdaki suşlara karşı, eski aşılardan belirgin olarak daha etkili olmaları ve ilk aşıların çok fazla yineleyen uygulamalarında, yeni suşlara karşı zayıf yanıt (immune imprinting) gelişme riski nedeniyle, COVID-19’un hem primer bağışıklamasında hem de hatırlatma dozu olarak en güncel aşıların kullanılması önerilmektedir. Şu anda yüksek gelirli ülkeler orijinal suşu içeren ilk aşıları ve 2022’de kullanıma sokulmuş iki değerli aşıları kullanımdan kaldırmıştır, Eylül 2023 itibariyle bu ülkelerde hem primer aşılamada hem de hatırlatma dozu olarak kullanılmak üzere XBB.1.5 omikron suşunu içeren SARS-CoV-2 aşılarını kullanılmaya başlamıştır (1,7) (Tablo 2).

Güncellenmiş COVID-19 aşılarına erişilemeyen ülkemiz gibi ülkelerde ne yapmalıdır?

COVID-19’dan korunmada en güncel aşıların en etkili olduğu bilimsel olarak gösterilmiş olmakla birlikte, XBB.1.5 içeren yeni aşılara dünyanın pek çok ülkesinde ulaşılabilmesi mümkün olamayacaktır. Orijinal suşu içeren ilk COVID-19 mRNA aşılarının, ağır hastalığa ve ölüme karşı halen bir miktar koruma sağladığı gerçeğine dayanarak, yeni güncellenmiş aşılara ulaşılamayan ülkelerde, eski aşıların özellikle yüksek riskli gruplarda ve primer aşılama için ve ilk hatırlatma dozu olarak halen kullanılabileceği düşünülmektedir (13). Bu gerekçelerle; özellikle bağışıklığı baskılanmış kişilere, ileri yaşta (>75) olup altta yatan ciddi hastalığı olanlara son aşılarından veya COVID-19 hastalığından 6-12 ay sonra orijinal suşu içeren aşıyla hatırlatma yapılabilir. Bu kişilerde aşılama kararı hekime danışılarak bireysel olarak verilmelidir. Bu risk grupları dışında kalan ve primer aşılama şemasını mRNA aşıları ile tamamlamış olan kişilere orijinal suş içeren aşılar ile hatırlatma dozu yapılması, aşı etkinliğindeki azalma ve hastalık seyrine sınırlı etkileri nedeniyle önerilmemektedir.  Ülkemizde, dolaşımdaki varyantlara karşı daha  etkili bir koruma sağlayan XBB.1.5 omikron suşunu içeren SARS-CoV-2 aşılarının olabilecek en kısa sürede kullanıma girmesine yönelik girişimler yapılmalıdır.

COVID-19 aşıları konusunda gelecekten ne beklenmektedir?

Geliştirilmiş ve güncellenmiş COVID-19 aşıları ağır hastalığa karşı korumada oldukça başarılı olmaları nedeniyle halen kullanılmakla birlikte, varyantlardan etkilenmeyen pan-koronavirus aşılarının ve aynı zamanda nazal uygulananlar gibi hafif hastalığı da engelleyebilecek yeni aşıların geliştirilmesi gerekmekte ve bu konularda yoğun araştırmalar devam etmektedir.

Tablo 1. COVID-19 aşılaması için öncelikli gruplar ve öneriler. (Büyütmek için tabloya tıklayınız.)

Tablo 2. XBB.1.5. içeren güncel mRNA aşıları için uygulama önerileri (Büyütmek için tabloya tıklayınız.) 

Kaynaklar

1. Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States. [Internet]. USA, Center for Disease Control (CDC). (September 15, 2023; cited September 17, 2023). Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html
2. COVID-19 vaccine surveillance report Week 23. [Internet]. UK, Health Security Agency, (June 8, 2023; cited September 17, 2023).
3. JCVI statement on spring 2023 COVID-19 vaccinations. [Internet]. UK, Department of Health and Social Care. (February 22, 2023; cited September 17, 2023). Available from: https://www.gov.uk/government/publications/spring-2023-covid-19-vaccination-programme-jcvi-advice-22-february-2023/jcvi-statement-on-spring-2023-covid-19-vaccinations-22-february-2023
4. FDA Takes Action on Updated mRNA COVID-19 Vaccines to Better Protect Against Currently Circulating Variants. [Internet]. USA, Food and Drug Administration ( September 11, 2023; cited September 17, 2023) Available from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-takes-action-updated-mrna-covid-19-vaccines-better-protect-against-currently-circulating,
5. Statement on the antigen composition of COVID-19 vaccines. [Internet]. World Health Organization (May 18, 2023; cited July 18, 2023). Available from: https://www.who.int/news/item/18-05-2023-statement-on-the-antigen-composition-of-covid-19-vaccines
6. ECDC-EMA statement on updating COVID-19 vaccines composition for new SARS-CoV-2 virus variants.EMA/257222/2023. [Internet]. European Medicines Agency (June 6, 2023; cited September 17, 2023) available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/ecdc-ema-statement-updating-covid-19-vaccines-composition-new-sars-cov-2-virus-variants_en.pdf
7. Lenharo M. COVID boosters are back: what scientists say about whether to get one. Nature. 2023. doi: 10.1038/d41586-023-02840-x.
8. Tenforde MW, Weber ZA, Natarajan K, et al. Early Estimates of Bivalent mRNA Vaccine Effectiveness in Preventing COVID-19-Associated Emergency Department or Urgent Care Encounters and Hospitalizations Among Immunocompetent Adults – VISION Network, Nine States, September-November 2022. MMWR 2022 / 71(5152);1616–1624, https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm715152e1.htm
9. Johnson AG, Linde L, Ali AR, DeSantis A, Shi M, Adam C, et al. COVID-19 Incidence and Mortality Among Unvaccinated and Vaccinated Persons Aged ≥12 Years by Receipt of Bivalent Booster Doses and Time Since Vaccination – 24 U.S. Jurisdictions, October 3, 2021-December 24, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(6):145-152. doi: 10.15585/mmwr.mm7206a3.
10. Chalkias S, McGhee N, Whatley JL, Essink B, Brosz A, Tomassini JE, et al. Safety and Immunogenicity of XBB.1.5-Containing mRNA Vaccines medRxiv 08.22.23293434; doi:https://doi.org/10.1101/2023.08.22.23293434
11. Qu P, Xu K, Faraone JN, Goodarzi N, Zheng YM, Carlin C, et al. Immune Evasion, Infectivity, and Fusogenicity of SARS-CoV-2 Omicron BA.2.86 and FLip Variants. bioRxiv [Preprint] (September 11,2023; https://doi.org/10.1101/2023.09.11.557206
12. Sheward Dj, Yang Y, Westerberg M, Öling S, Muschiol S, Sato T, et al. Sensitivity of BA.2.86 to prevailing neutralising antibody responses. bioRxiv [Preprint] September 2, 2023; doi: https://doi.org/10.1101/2023.09.02.556033
13. Jian F, Yang S, Yu Y, Song W, Yisimayi A, Chen X, et al. Convergent evolution of SARS-CoV-2 XBB lineages on receptor-binding domain 455-456 enhances antibody evasion and ACE2 binding. bioRxiv [Preprint] August 30, 2023; https://doi.org/10.1101/2023.08.30.555211
14. WHO SAGE Roadmap for prioritizing uses of COVID-19 vaccines. [Internet]. World Health Organization (March 30,2023; cited July 18, 2023). Available from: https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHO-2019-nCoV-Vaccines-SAGE-Roadmap
15. Watanabe A, Iwagami M, Yasuhara J, Takagi H, Kuno T. Protective effect of COVID-19 vaccination against long COVID syndrome: A systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2023 10;41(11):1783-1790. doi: 10.1016/j.vaccine.2023.02.008.