NİÇG ÖNERİLERİ
1. Nakil sonrası organ alıcıları pandemi döneminde nasıl davranmalıdır?
Nakil sonrası güvenli bir yaşam için mümkün olduğunca evde kalınmalı, seyahat edilmemeli, el temizliğine dikkat edilmeli, sabun ile el yıkanmalı veya %60 alkol içerikli el dezenfektanı kullanılmalı, ağız çevresi ve yüze dokunmaktan kaçınılmalı, influenza dahil aşılama tüm aşılama programları eksiksiz uygulanmalıdır. Evden çıkmak zorunda ise sosyal mesafe korunmalı, maske takılmalı, kalabalık ortamlardan kaçınılmalı, toplu taşıma araçları mümkün olduğunca kullanılmamalı ve mümkünse kapalı alanlar yerine açık havada toplanılmalıdır. Nakil yapılmayan kişilerdeki tüm önlemler nakil yapılan kişiler için de geçerli olup her aşaması eksiksiz uygulanmalıdır.
2. Nakil sonrası COVID PCR pozitif bulunan alıcının yönetimi nasıl olmalıdır?
İlk basamak COVID-19 tanısı alan alıcının izolasyonunun sağlanmasıdır. Hastaların çoğunda hastalık hafif seyirlidir ve ek tedavi gerektirmeden iyileşir. Ancak ateş, öksürük, nefes darlığı gibi semptomların varlığında nakil yapılan merkez ile iletişime geçilerek tanı ve tedavi için en yakın sağlık kurumuna başvurulmalıdır.
Sağlık Bakanlığı’nın önerilerine göre; nakil sonrası COVID-19 PCR pozitifliği saptanan hastanın mutlaka hastaneye yatması gerekmemektedir. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Erişkin Hasta Tedavisi Rehberinde (20 Aralık 2021, Ankara) solid organ nakli yapılanlarda ağır hastalık gelişme riskinin yüksek olduğu ve bu hastaların evde takiplerinin daha yakından yapılması ve nefes darlığı gelişmesi, ateşin düşmemesi gibi durumlarda mutlaka hastaneye başvurması gerektiği bildirilmektedir. Solid Organ Nakli yapılmış COVID-19 pozitif hastalar için genel popülasyondan farklı bir yaklaşım önerilmemektedir. Bakanlığın 12 Şubat 2022 tarihli yenilen kılavuzunda COVID-19 tanısı PCR ile doğrulanmış, hafif-orta seyirli, semptomlarının ilk 5 gününde olan ve ağır COVID-19’a ilerleme açısından yüksek riskli olan erişkin (≥18 yaş) solid organ nakli hastalarında, aşılama durumuna bakılmaksızın Molnupiravir kullanılması önerilmektedir. Molnupiravir’in kullanım dozu ve süresi, 2x800mg/gün olacak şekilde toplam 5 gündür.
Nakil alıcılarında ciddi COVID-19 gelişme riski yüksektir. Nakil alıcılarında COVID-19 tedavi yaklaşımı genel popülasyondan farklı değildir. Bu nedenle klinisyenler nakil alıcılarında COVID-19 tedavi ederken, nakil yapılmayan hastalardaki COVID-19 tanı ve tedavi rehberlerini izlemelidir. Nakil merkezlerinde COVID-19’u tedavi etmek için farklı immunsupresif tedavi uygulamaları ve farklı araştırma protokollerini kapsayan hastalık yönetim stratejileri izlenmektedir. Virusun kendisi akut rejeksiyon riskini arttırmaktadır ancak rejeksiyon biyopsi ile doğrulanmalıdır. COVID-19 sürecinde allograft reddini önlemek için immunsupresif ajanların eş zamanlı kullanımının tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediği bilinmemektedir.
Karaciğer nakli özelinde; farklı derneklerin [Amerikan Association For the Study of Liver Transplantation (AASLD), The European Association For the Study of Liver Transplantation (EASL) ve Asian Pasific Association For the Study of Liver Transplantation(APASL)] ortak görüşü olarak nakil sonrası COVID-19 pozitifliği saptandığında ve/veya ateş, lenfopeni ve pnömoni gelişen hastalarda özellikle antimetabolit tedavinin azaltılabileceği bildirilmektedir.
Böbrek nakli özelinde; ciddi semptomatik olgularda tüm immunsupresif ilaçların kesilmesi, kortikosteroid ve remdesivir kullanımı önerilirken, asemptomatik olgularda antimetabolitlerde doz azaltılmasını, hafif ve orta derece semptomatik hastalarda ise antimetabolitlerin kesilmesi ve duruma göre kortikosteroid kullanımını öneren görüşler mevcuttur. Farklı derneklerin hasta izleminde küçük nüanslar olmakla birlikte ortak görüş immunsupresif tedavinin hasta bazında gözden geçirilmesidir.
NİÇG olarak bizim de önerimiz immunsupresif tedavi yönetiminin hasta bazında olmasıdır.
3. COVID-19 geçiren alıcının izolasyon süresi ne kadardır?
CDC önerilerine göre; COVID-19’dan iyileşen nakil alıcılarının semptomlarının ve/veya tanının ilk gününden itibaren 10-20 gün evde kalmaları önerilir. Bazı merkezlerde izolasyonu sonlandırabilmek için PCR testinin tekrarı önerilirken bazı merkezlerde test tekrarı önerilmez
Sağlık Bakanlığı’nın önerilerine göre; immunsupresif (bağışıklık yetmezliği) olan kişilerde PCR testi yapılmaması durumunda izolasyon süresi 28 gündür. İzolasyonunun daha erken sonlandırılması için en erken 20. günde en az üç ardışık gün ateş ve diğer klinik belirtisi olmayan kişilerde 24 saat ara ile ardışık 2 negatif PCR test sonucunun olması gereklidir. 28. günde test yapılmaksızın izolasyon sonlandırılır. B hücre deplesyonu tedavisi alan (antitimosit globülin-ATG- veya rituksimab), B hücre fonksiyon bozukluğu ile giden hematolojik hastalığı olanlar ve primer immün yetersizliği olan hastalarda virus replikasyonu ve saçılımı daha uzun süre devam edebilmektedir. Bu nedenle yapılan PCR testlerinde negatiflik görülmeden izolasyonları sonlandırılmaz. 20. günden itibaren yapılan PCR test sonucunun pozitif gelmesi durumunda PCR testinin yeniden yapılması için en az bir hafta ara verilir.