Önsöz
Amacımız organ nakli ve kemik iliği nakli adaylarını/hastalarını takip eden meslektaşlarımızı bu hasta grubunda COVID bağışıklaması ile ilgili bazı önemli konularda bilgilendirmektir. Ancak literatürü yakın takip eden sizlerin de bildiği gibi bu konuda bilgiler hali hazırda çok kısıtlıdır.
Bunun en önemli nedeni aşı çalışmaları sırasında immün baskılanmış hastaların ya büyük faz çalışmalarına alınmamış olması ya da bu olguların alt gruplara ayrılmadan değerlendirilmiş olmasıdır. Bu nedenle bugün için bilgilerimiz immün baskılanmış hasta gruplarının geneline yönelik elde edilen verilerden veya nakil hastalarını içeren daha küçük sayılı seriler ve antikor yanıt değerlendirme çalışmalarından oluşmaktadır.
1. COVID-19 bağışıklaması hematopoetik kök hücre nakil (HKHN) alıcıları için neden daha önemlidir?
HKHN sırasında ve sonrasında belirgin bir immünosupresyon meydana gelmektedir. Bu, özellikle graft versus host hastalığını (GVHD) önlemek ve/veya tedavi etmek için sistemik immün baskılamanın gerekli olduğu allojenik HKHN için geçerlidir. Bu nedenle birçok HKHN hastası, COVID-19 hastalığı açısından belirgin morbidite ve yüksek mortalite riski altındadır (1).
COVID-19’dan ölüm riski yüksek olan HKHN hastalarının aşılanmasının dikkate alınması, gelişen ve kritik bir öncelik olmaya devam etmektedir.
2. HKHN alıcılarında hangi aşılar kullanılabilir?
HKHN alıcıları, aşılarla ilgili faz 3 çalışmalarına dâhil edilmemiştir. Bu hasta gruplarıyla ilgili bilgilerimiz küçük vaka gruplarına aittir ve daha çok antikor yanıtı takibi şeklinde elde edilen verilerdir.
Ne mRNA ne de vektör bazlı aşı teknolojisi daha önce HKHN alıcılarında kullanılmamıştır ve bir tekniğin bağışıklığı baskılanmış bireylerde daha güçlü bir bağışıklık tepkisi üretme olasılığının daha mı yüksek, yoksa daha güçlü bir bağışıklık tepkisi mi oluşturacağını belirlemek zordur (2).
Ülkemizde kullanımda olan inaktif aşılarla ilgili diğer immün yetmezlikli grupları içeren yayınlar mevcut olmakla birlikte HKHN hastalarına ait yayımlanmış verilere ulaşılamamıştır.
Şu anda mRNA aşıları ve vektör aşıları, CDC/FDA/EMA tarafından bağışıklığı baskılanmış hastalarda kullanılması güvenli kabul edilmiştir.
Bu nedenle bu hasta grubunda ülkemizde önerilebilecek aşı, ülkemizde mevcut olan diğer aşılarla ilgili veri olmadığından, mRNA aşısı (Comirnaty/BioNTech) dır.
Ülkemizde bu konuda Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmış resmi bir öneri bulunmamaktadır.
3. HKHN olgularında aşı şeması nasıl olmalıdır?
Büyük bir Fransız kohort çalışmasının alt kümesi olarak, 181 hasta 2. dozdan ortalama 54 gün sonra 3. dozu almış ve daha önce yanıt vermeyen 70 hastanın %41’inin saptanabilir bir yanıt verdiğini göstermiştir (3).
HKHN alıcılarında üçüncü bir doz aşı önerilmektedir. 3. doz birincil aşılamanın tamamlanmasından en az 28 gün sonra yapılmalıdır.
Bu nedenle bu konuda geniş serilere ihtiyaç duyulmakla birlikte HKHN alıcılarında EBMT’nin önerdiği 3 aşılı primer seri uygulaması akılcı görünmektedir (2).
Ülkemizde bu konuda resmi bir öneri bulunmamaktadır.
a. HKHN olgularına primer aşı şeması önerisi nedir?
CDC’nin immün baskılanmış hastalar için primer aşı şeması önerisi:
Üç hafta arayla iki doz mRNA aşısı ve ikinci dozdan en az 28 gün sonra 3. doz aşıdır.
b. HKHN olgularına hatırlatma dozu gerekir mi?
CDC, primer serinin son aşısından en erken 3 ay sonra hatırlatma aşı dozu önermektedir (4).
4. HKHN alıcılarında aşı olmak tam bağışıklık sağlar mı?
Yukarıda belirtildiği gibi faz çalışmalarına HKHN alıcıları dâhil edilmediğinden bugün için aşı yanıtları ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır.
Farklı çalışmalarda, HKHN’ den daha önce aşılanmış hastalarda, düşük lenfosit sayısına sahip olgularda, GVHD (Graft-versus-Host Hastalığı) gelişmiş olgularda ve devam eden veya yakın zamanda kesilen immünosupresif tedavi alan hastalarda aşı yanıtının daha zayıf olduğu belirtilmiştir (5).
Gerçek yaşam verilerinin paylaşıldığı, İsrail’den yapılan ve en az bir doz m-RNA aşısı almış yaklaşık 1.2 milyon kişinin dâhil olduğu kohort çalışmada, semptomatik hastalığı önlemede aşı etkinliği normal populasyonda %94 (95% CI 87-97) bulunurken, immün yetmezlikli kişilerde (alt gruplara ayrılmamıştır) %75 ( 95% CI 44-88) olarak bulunmuştur (6).
5. Aşı şemalarının tamamlanmış olması maske-mesafe-hijyen üçgeninde değişikliğe neden olur mu?
Hematolojik malignitelerde aşılama sonrası daha düşük serolojik yanıt nedeniyle, hastaların aşılama durumuna bakılmaksızın maske takması ve sosyal mesafeye uyması ve bulaşma riskini azaltmak için birlikte yaşayan aile bireylerinin aşı yaptırması şiddetle tavsiye edilir.
6. Aşıların yan etkileri HKHN alıcılarında farklı mıdır? Aşı rejeksiyonu tetikler mi?
Hematolojik maligniteleri olan HKHN olmayan hastalarda mRNA aşılarının güvenliği, sağlıklı bireylerdekine benzer görünmektedir.
Bununla birlikte, üç çalışma, allojenik HKHN alıcılarının COVID-19 aşılanmasından sonra GVHD’ yi ortaya çıkarma veya kötüleştirme riski bildirmiştir (3, 5, 7).
7. Aşılanan HKHN alıcısı antikor testi yaptırmalı mıdır?
Bağışıklığı baskılanmış veya daha yaşlı bireylere ek bir doz öneren çoğu ülke, ek bir doz verilmeden önce antikor durumunun belirlenmesini önermemektedir. Bu tür kararlar, örneğin CAR T hücresi ile tedavi edilen hastalarda, HKHN’ den hemen sonra aşılanan hastalarda veya stabil olmayan GVHD’ li hastalarda bireysel olarak hasta bazında alınabilir. Bu nedenle, şu anda aşılama sonrası serolojiye izin verilmesi için genel bir öneri henüz bulunmamaktadır (2).
8. HKHN’den ne kadar süre sonra COVID-19 aşısı uygulanabilir?
Yanıt oranları, özellikle hastalar HKHN’ den hemen sonra aşılanırsa, sağlıklı bireylerden daha düşüktür. Bu nedenle, aşılamanın ne zaman başlatılacağı zamanını çevredeki topluluktaki SARS-CoV-2 infeksiyon oranına uyarlamak mantıklıdır.
Nakil olgusunun bulunduğu toplumda bulaşma oranı yüksekse, HKHN’ den en erken üç ay sonra aşı başlatılabilir.
Toplumda bulaşma iyi kontrol edilirse, transplantasyondan sonra altı ay beklenebilir.
Allojenik HKHN’den sonra GVHD’ yi kötüleştirme/ortaya çıkarma riski vardır. Aşılama zamanına karar verirken bu riskin dikkate alınması gerekir (2).
9. HKHN öncesi alıcı adayı COVID-19 için aşılanmış ise tekrar aşı programına alınmalı mı?
Bir HKHN alıcısı, HKHN veya CAR T hücre tedavisinden önce COVID-19 aşısı uygulandı ise, nakil sırasında veya nakil öncesi uygulanan prosedürler nedeniyle büyük olasılıkla diğer aşılarda olduğu gibi tüm bağışıklık hafızasını silecektir. Bu nedenle, daha önce yapılan herhangi bir COVID-19 aşısının etkisiz kalabileceği kabul edilmeli ve bireylerin hiç COVID-19 aşısı almamış gibi yeniden aşılanmaları önerilir (8).
10. HKHN olgularında hangi durumlarda COVID-19 aşı uygulaması ertelenmelidir?
- Şiddetli, kontrolsüz akut GVHD Evre III – IV olguları,
- Son 6 ay içinde rituksimab veya obinutuzumab gibi anti-CD20 antikorları veya inotuzumab veya blinatumomab gibi B hücrelerini azaltan tedavi almış alıcılar,
- CAR T hücre tedavisi alan ve bu tedaviden sonra 6 aydan önce B hücre aplazisi gelişen olgular,
- Son tedavi olarak ATG (Anti Timosit Globulin) veya alemtuzumab alanlar için aşı uygulaması ertelenmelidir (2).
11. HKHN donörleri COVID-19 aşısı yaptırabilir mi?
Donörün aşılanması nedeniyle acil kök hücre bağışı ertelenmemelidir.
Nakil planlamasına ihtiyaç acil değilse, bağışçının SARS-CoV-2 infeksiyonu geçirme riskini azaltmak için bağıştan önce aşılanmaları ve kendilerini iyi hissettikleri sürece bağışta bulunabilecekleri önerilmektedir (8).
12. Donörler kök hücre toplanmasından kaç gün önce aşılanmalıdırlar?
Donörlere kök hücre mobilizasyonunu sağlamak amacıyla nakil öncesi granülosit koloni uyarıcı faktör (GCSF) uygulaması yapılmaktadır. Aşı ve GCSF yan etkilerinin karışmaması adına COVID-19 aşısının GCSF uygulanmasından 3 ila 7 gün önce yapılması uygun olacaktır (8).
13. HKHN olgularında COVID-19 aşısı diğer aşılarla birlikte aynı anda uygulanabilir mi?
COVID-19’a karşı aşılama, düzenli aşılama programına göre öncelikli olmalıdır. Aşı rutin olarak tek başına uygulanmalıdır, ancak standart doz inaktive influenza aşısı ile birlikte verilebilir. Diğer aşılar için endikasyon güçlü olmadıkça, COVID-19 aşılarının uygulanmasından 7 gün öncesinde ve sonrasında diğer aşılardan kaçınmak güvenli olacaktır (2).
KAYNAKLAR
- Bailey A et all. A Portrait of SARS-CoV-2 Infection in Patients Undergoing Hematopoietic Cell Transplantation: A Systematic Review of the Literature. Curr Oncol. 2022 Jan 13;29(1): 337-349.
- COVID-19 vaccines. Version 8, January 3, 2022, EBMT (European Blood Marrow Transpantation)
- Maillard A, Redjoul R, Klemencie M, et al. Antibody Response after 2 and 3 doses of SARS-CoV-2 mRNA Vaccine in Allogeneic Hematopoietic Cell Transplant Recipients. Blood. 2021
- https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-v/vaccines/recommendations/immuno.html
- Ram R, Hagin D, Kikozashvilli N, et al. Safety and Immunogenicity of the BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccine in Patients after Allogeneic HCT or CD19-based CART therapy-A SingleCenter Prospective Cohort Study. Transplant Cell Ther. 2021;27(9): 788-794.
- Chodick G, Tene L, Rotem RS, et al. The effectiveness of the TWO-DOSE BNT162b2 vaccine: analysis of real-world data. Clin Infect Dis 2021.
- Bergman P, Blennow O, Hansson L, et al. Safety and efficacy of the mRNA BNT162b2 vaccine against SARS-CoV-2 in five groups of immunocompromised patients and healthy controls in a prospective open-label clinical trial. EBioMedicine. 2021;74:103705.
- European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and supply of substances of human origin in the EU/EEA – second update.