BATI NİL VİRUSU İNFEKSİYONLARI

(Sağlık Çalışanları İçin Bilgi Notu)

Batı Nil virusu (BNV) infeksiyonu, insanlarda ateşle, bazen nörolojik  belirtilerle seyredebilen ve ölümlere neden olabilen, sıklıkla infekte sivrisineklerin sokması ile bulaşan viral bir infeksiyon hastalığıdır.

Hastalığın etkeni olan BNV, Flaviviridae ailesinin Flavivirus genusunda yer alan ortalama 40-60 nm çapında, tek sarmallı 10.000-11.000 baz iceren pozitif RNA genomuna sahip zarflı bir virustur. Bu virus insanlar dışında atlar, kuşlar ve vahşi hayvanlarda da çeşitli nörolojik semptomlara neden olabilir.

Epidemiyoloji

İnsan infeksiyonları, dünya genelinde birçok ülkede 50 yıldan daha uzun süredir görülmektedir. Hastalık, çoğunlukla Afrika, Avrupa, Orta Doğu, Kuzey Amerika ve Batı Asya’da görülür. Avrupa Bölgesinde ve komşu ülkelerinde 2018 yılında vaka sayılarında büyük artışlar görüldüğü bildirilmektedir: İnsan ve tek tırnaklılarda tespit edilen infeksiyon sayısı bir önceki yıla göre 7 kat artarak 2083’e ulaşmıştır. Bu rakam önceki 7 yılın toplamından (1.832) bile daha yüksektir. Avrupa Hastalık Kontrol Merkezi ECDC’nin raporuna göre; 2018 yılında Avrupa Birliği ülkelerinde 1.503 insan olgusu (İtalya 576, Yunanistan 311, Romanya 277, Macaristan 215, diğer 124) belirlenmiştir. Avrupa Birliği’ne komşu ülkelerden bildirilen olgu sayısı ise 583’e ulaşmıştır (Sırbistan 415, İsrail 128, Türkiye 26, Kosova 14). Tüm olgular arasında 181 kişi hayatını kaybederken (Yunanistan 47, İtalya 46, Romanya 43, Sırbistan 35, diğer 10), Türkiye’den üç olgu ölümle sonuçlanmıştır. Ülkemizde 2018 yılında hastalık bildirilen bölgelerden üçünde insanda hastalık tespiti ilk defa yapılmıştır.

Serolojik çalışmalar BNV maruziyetinin ülkemizde uzun bir süredir var olduğunu göstermesine karşın, tanısı kesinleşmiş vaka sayıları kısıtlıdır ve çoğunlukla BNV’ye bağlı merkezi sinir sistemi infeksiyonları şeklindedir. Sporadik vakalar şeklinde rapor edilmiş vakalar 2009 yılında saptanmaya başlanmış; 2010 yılında Manisa Devlet Hastanesi’nden nedeni bilinmeyen şüpheli viral hastalık olarak bildirimi yapılması üzerine güncel hale gelmiştir. Laboratuvar incelemeleriyle BNV infeksiyonu tanısının kesinleşmesinden sonra vaka tanımları hazırlanmış ve 2011 yılında 02 Nisan 2011 Tarihli ve 27893 Sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ile Bildirimi Zorunlu Hastalıklar listesine eklenmiştir. Kalaycıoğlu ve ark.’nın,  2010 ve 2011 yıllarında 47 BNV infeksiyonu tanısı koydukları olguyu bildirmesiyle,  ülkemizde ilk kez akut BNV infeksiyonları bir salgın şeklinde tanımlanmıştır.  Salgın bölgeleri başlıca kuş göç yolları üzerinde yer almaktadır. Ülkemizde 2011 yılından sonra da vakalar görülmeye devam etmiş ve Akdeniz, İç Anadolu, Güneydoğu  Anadolu ve Marmara  Bölgeleri’nden olgular bildirilmiştir. İstanbul kaynaklı ilk BNV olgusunun tanısı, 2017 yılında İstanbul Tıp Fakültesi’nde konulmuş olup, hastada BNV’ye bağlı meningoensefalit tablosu görülmüştür. 2019 yılında ise temmuz ayının ikinci yarısında şu ana kadar doğrulanmış 7 olgu belirlenmiştir.

Ülkemizde hayvanlarla ilgili son bildirim Bursa ili Karacabey ilçesinden gelmiştir. 44 baş tek tırnaklı hayvanın bulunduğu bir ünitede, 03.10.2018 tarihinde hastalık belirtileri gösterip daha sonra ölen bir atın iç organlarından yapılan analizlerde 18.10.2018 tarihinde BNV pozitifliği tespit edilmiştir.

Hastalık genelde mevsimsel özellik göstermekte olup yaz boyunca ve sonbaharın erken dönemlerinde görülür.

Bulaşma

BNV için esas bulaşma yolu infekte sivrisinek sokmalarıdır. Kanatlılar, BNV için en önemli rezervuardır ve bu türlerde yüksek düzeyde viremi olur. 

Virusun doğadaki devamını kuşlar ve sivrisinekler arasında gerçekleşen bir döngü sağlamaktadır. Kuşlar virusun primer konağı olup, yüksek viremi düzeyi uzun süre korunmasına karşılık infeksiyon sıklıkla asemptomatik seyretmektedir. Kuşlardaki viremi dönemi sivrisineklerin virusu almasında kritik bir öneme sahiptir. Sivrisinekler, viremi döneminin birkaç gün sürdüğü infekte kuşlardan beslenmeleri esnasında infekte olurlar. Virus, sivrisineklerin tükürük bezlerine yerleşir ve ardından insanlara ve atlara sivrisineklerin sokmasıyla bulaşır. İnsanlar ve atlar gibi diğer omurgalılarda vireminin düşük ve kısa süreli seyretmesi sonucu bu canlılar son konak kabul edilmektedir. BNV infeksiyonları en sık olarak insanlar ve atlarda saptanmaktadır. Ek olarak diğer memeliler (köpek, kedi, ayı, domuz, geyik, rakun, tavşan vb.), amfibianlar ve sürüngenler (kurbağa, timsah), rodentler ve yarasalarda da BNV infeksiyonları saptanmıştır. Bunların çoğunun, virusun yaşam döngüsüne etkilerinin sınırlı olduğu düşünülmesine rağmen, sürüngenlerin uzun süreli viremi oluşturup virusun kış aylarında hayatta kalmasını sağlayarak amplifikasyona katkısı bulunması muhtemeldir.

Serolojik çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda, BNV ile infekte olan vakaların yaklaşık %80’inin asemptomatik seyrettiği, %20’sinde ise semptomatik infeksiyon geliştiği söylenebilir. Semptomatik vakaların yaklaşık %90’ında Batı Nil Ateşi gelişirken, %10’unda sinir sistemi tutulumu ile giden nöroinvazif Batı Nil hastalığı.

Klinik

BNV infeksiyonlarının inkübasyon süresi 3-14 gündür. Hastalık Batı Nil ateşi denilen viral ateşli bir hastalık tablosuyla veya nöroinvazif hastalık tablosuyla seyredebilir. Batı Nil ateşinde, ani başlayan ateşle birlikte baş ağrısı, halsizlik, retroorbital ağrı, kas ağrıları, gastrointestinal semptomlar (bulantı-kusma, karın ağrısı ve ishal) ve döküntü görülebilir. Geçmişteki salgınlarda generalize lenfadenomegali sıklıkla bildirilmesine karşılık, son yıllardaki salgınlarda nadiren görülmektedir. Akut semptomlar 3-10 gün sürer, ancak bazı hastalarda  semptomlar uzayabilir ve hastanın eski fonksiyonel kapasitesine ulaşması zaman alabilir. Döküntü, olguların %25-50’sinde ortaya çıkar, genellikle gövde ve ekstremitelerden başlayan, makülopapüler döküntü şeklindedir, kaşıntı ve disestezi eşlik edebilir. Genelde defervesan döneminde ortaya çıkar ve 1 haftadan az sürer, döküntü olan hastalarda nöroinvazif hastalık ve ölüm riski daha azdır.

BNV ile infekte her 150-250 kişinin 1’inde (<%1) merkezi  sinir sistemi tutulumu, yani nöroinvazif hastalık gelişir. Nörolojik hastalık ve ölüm yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir. Nöroinvazif hastalık, olguların %65’inde ensefalit, %30’unda menenjit ve geri kalan %5-30’luk grupta  ise akut gevşek paralizi (AFP) şeklinde seyreder. Bu hastalarda ateşe menenjit, ensefalit veya akut gevşek paralizi semptom ve bulguları eşlik eder.  Nöroinvazif hastalık gelişmiş kişilerde  ateş, baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişiklikleri, halsizlik, boynunu dik tutamama, uyuşukluk, zihinsel karışıklık, koma, kas titremeleri, konvulsiyon ve paralizi görülebilir. Ensefalitli bir hastada kaba tremor, myoklonus, rijidite, postural instabilite ve bradikinezi  gibi ektrapiramidal semptomların varlığı, özellikle sivrisineklerin fazla olduğu  yaz ve sonbahar aylarında  BNV ensefaliti düşündürmelidir.   Nöroinvazif hastalık gelişenlerde mortalite oranı yaklaşık %10’dur.  

Laboratuvar Tanısı

BNV, Flavivirus ailesindeki diğer viruslarla %70 üzerinde antijenik yakınlık gösterir ve çapraz reaksiyon verebilir. Bu nedenle diğer viruslardan ayırım için plak redüksiyon nötralizasyon testi (PRNT) ve özellikle BNV spesifik RNA sekanslarının kullanıldığı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi spesifik testler kullanılır. Hastalığın ilk günlerinde serum, BOS ve idrarda PCR’la viral RNA pozitif bulunabilir. Ancak hastalığın viremi dönemi kısa olduğundan daha çok antikor tayini ile tanı konulmaktadır. Serolojik tanı ELISA ve IFA ile kalitatif olarak değerlendirilir. Serum, idrar ve BOS örneği şikâyetler başladıktan sonraki 8-21 gün arasında alınır. İlk testlerin negatif çıkması halinde veya ilk serum numunesinde IgM antikor testlerinde “Aradeğer/Pozitif” sonuç tespit edilen vakalar için; konvalesan dönem serum örneklerinin değerlendirilmesi amacıyla ilk numune gönderiminden 7-10 gün sonra ikinci serum numunesi gönderilir. Konvalesan faz serum örneği, ilk örneğin alınmasından en erken 7-10 gün sonra alınmalıdır.

Kanda veya BOS’ta BNV izolasyonu, kanda veya BOS’ta BNV nükleik asidinin saptanması, BOS’ta BNV’ye özgül IgM antikor cevabının saptanması, serumda BNV yüksek IgM titresi ve BNV IgG tespiti ve IgM ve IgG’nin nötralizasyonla doğrulanması kesin tanıyı koydurur.

Tedavi

BNV infeksiyonlarının bilinen bir tedavisi yoktur ve tedavide kullanımı önerilen spesifik bir antiviral bulunmamaktadır. İnterferonlarla, ribavirinle veya IVIG’le yapılan tedavilerin faydası gösterilememiştir.  Bu nedenle infeksiyonun tedavisi öncelikle destek tedavisi şeklinde olmalıdır. Şiddetli vakaların sıklıkla hastaneye yatışı gerekir ve destek tedavisi, IV sıvı verilmesi, solunum desteği ve sekonder infeksiyon gelişmesinin önlenmesi temel yapılacak uygulamalardır.

Nöroinvazif BNV vakalarının nöroloji, infeksiyon hastalıkları, yoğun bakım uzmanları ve gerekli durumlarda psikiyatristler ile birlikte izlenmesi önerilmektedir. Yaşlılar, çocuklar, hamileler ve HIV/AIDS hastaları gibi bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde hastalık ciddi seyredebileceği ve sinir sistemi infeksiyonuna yola açabileceğinden bu gruptaki hastalarda daha yakından takip gereklidir.

Korunma

BNV infeksiyonlarından korunmak için kişisel korunma önlemleri alınmalı, sivirisinek kontrol programları uygulanmalı ve kan donörleri taranmalıdır.

Kişisel Korunma Önlemleri 

Sivrisineklerden  korunma önlemlerini içerir.  

Sivrisinek kovucular

Hastalık riskinin çok yüksek olduğu (endemik bölgede vektör sivrisineğin yoğun bulunduğu ortamlarda çalışanlar veya bu sineklerle temas riski yüksek olanlar vb) durumlarda  hem giysilere permetrin sprey sıkılmalı (sprey giysinin hem içine, hem dışına 30-45 sn sıkılıp, kurumaya bırakılır, tamamen kuruduktan sonra giyilir, yıkansa bile 2 hafta etkilidir, çocuk ve gebelerde kullanılmaması yönünde bir uyarı yoktur); hem de deriye  DEET (N,N-dietil-3-metilbenzamid) içeren solüsyonlar sürülmelidir. Deriye sürmek için tercihen en az %10-35 DEET içeren spreyler önerilir. DEET gözlere, ağza değdirilmemeli, solunmamalı, <2 aylık  çocuklarda kullanılmamalı; 2 ay-2 yaş arasına %10’dan daha yoğun formları kullanılmamalı; 2-12 yaş için %10’luk solüsyon  günde en fazla 3 kez kullanılmalıdır. Mevcut sinek kovucular içinde etkinliği en iyi olan DEET’in spektrumu da oldukça geniştir, sivrisinek, kene vb vektörlerin hepsine etkilidir,  etkisi %30 lar civarında plato yapar ama konsantrasyon arttıkça etki süresi uzar;  %10’luk solüsyonu 2 saatlik koruma sağlarkan, %24’lük solüsyonu 5 saat koruma sağlar. DEET’in mikrokapsül formlarının  tercih edilmesi önerilir, çünkü bu formda etki süresi daha fazla, emilim daha azdır. DEET, göze, ağıza ve genital bölgeye sürülmemeli, yüze ise ele sıkılarak sürülmelidir.

Alternatif sinek kovucu olarak pikaridin, PMD [P-mentan-3,8-diol] veya IR3535 kullanılabilir.

Hastalık riski çok  yüksek değilse sadece deriye DEET sürülmesi veya giysilere permethrin sıkılması yeterlidir.

Sivrisinek kontrol programları

Sivrisinek çoğalma alanları (durgun sular, su birikintileri, vb) ortadan kaldırılmalı, larvasidler kullanılarak larvalar yok edilmelidir.  Sivrisineklerin yumurtalarını bırakabildiği kovalar, lastikler, saksılar, küçük havuzlar vb.de olan suların da haftada bir kez boşaltılarak temizlenip yenilenmesi, üstünün kapatılması veya atılması önerilir.

Hastalık riski arttığında erişkin sivrisineklerle de mücadele etmek amacıyla kamyonlarla havaya insektisit sıkılmalıdır.

Kan donörlerinin taranması

Hastalık, asemptomatik, viremik kan donörlerinden alınmış kanların trasnfüzyonuyla bulaşabilir. Bu nedenle hastalığın görüldüğü ülkelerden bazıları, pozitiflik oranlarına göre farklı stratejiler ve yöntemlerle kan donörlerinde PCR’la BNV taramaktadır.

Aşılar: Atlarda ruhsat almış aşılar olmakla birlikte, henüz bir insan aşısı yoktur.

Hastaneye yatırılmış hastalarda infeksiyon kontrol/izolasyon önlemleri: Standard  önlemlerin alınması yeterlidir.

Kaynaklar

• Doğanay M, Şahin M, Topluoğlu S, eds. T.C. Sağlık Bakanlığı Turkiye Zoonotik Hastalıklar Eylem Planı (2019-2023). C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Mudurluğu Zoonotik ve Vektorel Hastalıklar Dairesi Başkanlığı, Ankara, 201
• Uyar Y, Bakır E. Batı Nil Virusü (BNV) ve Türkiye’de Batı Nil Virusü’nün Güncel Durumu. Turk Hij Den Biyol Derg, 2016; 73(3): 279-292
• Kalaycioglu H, Korukluoglu G, Ozkul A, et al. Emergence of West Nile virus infections in humans in Turkey, 2010 to 2011. Euro Surveill. 2012;17(21):pii=20182.
• Başaran S, Tunçer G, Menemenlioğlu D, et al. İstanbul’dan ilk Batı Nil meningoensefaliti olgusu. XIX. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi Özet Kitabı, İstanbul, P-22: 458