Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) 1981 yılında Los Angeles şehrinde, daha önce sağlıklı olan homoseksüel erkeklerde Pneumocytis carinii (P. jirovecii) pnömonisi ve pnömoni ile birlikte veya olmaksızın Kaposi sarkomu olgularını bildirdi. Daha sonra bu olgulara dayanarak 1981 yılında AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) tanımlanmıştır.
Lenfadenopatili bir hastadan 1983 yılında HIV (Human Immunodeficiency Virus) izole edilmiş ve bu virus 1984 yılında AIDS’in etkeni olarak kabul edilmiştir (1).
HIV/AIDS’in tanımlanmasından bu yana 30 yıl geçmiştir. Birleşmiş Milletler AIDS (UNAIDS) bürosu tarafından 2011 yılında HIV/AIDS ile yaşayanların sayısı 34 milyon (%65’i Sahra Altı Güney Afrika Ülkelerinde) olarak bildirilmiştir. Ülkemizde ise bu sayı 2011 yılında 4826 (2011 yılı ilk 6 aylık verilerini içermektedir) olarak açıklanmıştır.
HIV’in başlıca bulaşma yolları, cinsel ilişki, HIV-pozitif bir kişiden alınan kan veya kan komponentlerinin bir başkasına verilmesi, HIV-pozitif anneden bebeğe geçiş, damar içi uyuşturucu kullanımı ve sağlık çalışanlarının mesleki maruziyetidir. HIV/AIDS, HIV virusunun bağışıklık sistemine verdiği hasar sonucu gelişen ve bağışıklık sistemi sağlam kişilerde görülmeyen infeksiyonlar ve bazı kanserlerin sık görülebildiği bir hastalıktır. HIV/AIDS’te, CD4+ T lenfositleri virusun doğrudan ve dolaylı etkileri sonucu azalmakta ve özellikle sayının 200/mm3’ün altına düşmesiyle de fırsatçı mikroorganizmalarla infeksiyonlar gelişmekte, Kaposi sarkomu gibi malignitelerin sıklığı da artmaktadır (1).
Son 15 yılda virusa karşı kullanılan ilaçlarda önemli gelişmeler olmuştur. Günümüzde bu ilaçların kombine edilmesi (üç ilacın birlikte kullanılması) ile kandaki virus ölçülebilen düzeyin altına çekilebilmekte ve bağışıklık sistemine kendisini onarma fırsatını verebilmektedir. Ayrıca kandaki virus düzeyinin düşmesi bir başkasına bulaşma riskini azaltmaktadır. Tüm bu olumlu gelişmelere rağmen, şu anda elimizde bu ilaçlarla virusu tamamen vücuttan atacak (eradikasyon) bir tedavi yöntemi yoktur.
Antiretroviral tedavide (ART) kullanılan ilaçlar dört grupta ele alınabilir. Bunlar: 1. Revers transkriptaz inhibitörleri, 2. Proteaz inhibitörleri, 3. İntegraz inhibitörleri, 4. Virusun hücreye girişini engelleyen ilaçlardır.
ART’nin birincil amaçları; 1. HIV ile ilişkili morbiditeyi azaltmak, yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek, 2. İmmün fonksiyonları iyileştirmek ve korumak, 3. Plazma HIV-RNA düzeyini baskılamak, 4. HIV bulaşmasını önlemektir (2).
ART’deki gelişmeler ve kombine tedavilerin (HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy) kullanımı ile HIV/AIDS kronik bir hastalık haline dönmüştür. Bu tedavilerle birlikte yaşam süreleri geçmişe göre belirgin olarak artmıştır. Fırsatçı mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonlar ve sık görülen bazı kanserlerin sıklığı oldukça azalmıştır. Yaşam sürelerinin uzaması ile birlikte, hastalığın ve tedavide kullanılan ilaçların yaşam kalitesi üzerine olan olumsuz etkileri ve bunların giderilmesi gündeme gelmiştir (3,4).
Yaşam kalitesinin etkilenmesi hem ilaçların yan etkilerine, hem de hastalığın doğrudan etkilerine bağlıdır. HAART şeklinde ART kullanımına başlanmasının ilk iki yılı içinde yaşam kalitesinin olumsuz etkilendiği gösterilmiştir (3).
HAART şeklindeki ART sıklıkla yorgunluk, bulantı, ağrı, anksiyete ve depresyonla birliktedir. Yapılan çalışmalarda HIV/AIDS’lilerde depresyon oranının %22-45 arasında olduğu gösterilmiştir (5). ART’nin en önemli yan etkilerinden biri yorgunluktur. Yorgunluk iş hayatındaki ve tedavinin sürdürülmesindeki en önemli sorunlardan biridir ve hastayı takip eden hekimin gözünden kaçabilir. Yorgunluğa yol açan ART ile ilişkili durumlar, anemi, hormon eksiklikleri (düşük testosteron düzeyi), depresyon ve egzersizden uzak bir yaşamdır (4).
Egzersizden uzak bir yaşam da obeziteye neden olur. Sadece obezitesi olan kişilerde, obezitesi olmayanlara göre CD4+ T lenfositlerinin daha düşük sayıda olduğu gösterilmiştir (6).
ART’nin bir diğer önemli yan etkisi de lipodistrofidir. Lipodistrofi, lipoatrofi ya da lipohipertrofi (gövde de yağ birikimi) şeklinde olmaktadır. Özellikle proteaz inhibitörleri , efavirenz ve raltegravir lipohipertrofiye neden olan ilaçlardır. Stavudin ve zidovudin daha çok lipoatrofiye neden olmaktadır. Ayrıca ART’de kullanılan ilaçların azımsanmayacak bir kısmı dislipidemiye de neden olabilmektedir (2).
HIV/AIDS’e bağlı olarak gelişen endokrin ve metabolik bozukluklar da yaşam kalitesine olumsuz etkide bulunmaktadır (7).
Egzersiz hem fizyolojik hem de psikolojik olarak bu hastalar üzerinde olumlu etkilere yol açmaktadır. Egzersiz obeziteyi önlemekte ve yorgunluğu azaltmaktadır. Ayrıca anksiyete ve depresyonun azaltılması üzerine de olumlu etkilere neden olmaktadır (4).
Genel olarak egzersizin immün sistem üzerine olan etkilerini aşağıdaki gibi özetleyebiliriz:
1. Akut ve kronik egzersiz doğal immün sistemin dolaşan hücrelerinin (nötrofil, monosit ve NK hücreleri) sayı ve fonksiyonlarını değiştirebilmektedir. Bunların klinik olarak ne anlama geldiği konusu henüz tam aydınlatılamamıştır ve bu konuda yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
2. Egzersiz sırasında ve hemen sonrasında lenfositoz olmaktadır. Bu artış egzersizin yoğunluğu ve süresine bağlıdır. Artış T lenfositlerinde ve daha az oranda olmak üzere B lenfositlerinde olmaktadır. Lenfosit sayısı daha sonra egzersiz öncesi sayının altına düşmekte, 24 saat içinde egzersiz öncesi durumuna ulaşmaktadır. Bu artış büyük oranda katekolamin deşarjına bağlıdır. Mitojen ve antijen uyarısına karşı yanıt artışı olmakla birlikte, bu artışın klinik anlamı konusunda yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Daha öncesinde sedanter yaşamı olanlarda egzersiz sonrası T ve B lenfosit fonksiyonlarında anlamlı değişiklik gösterilememiştir. Buna karşın atletlerde, egzersiz yoğunluğundaki artışın yardımcı T lenfositlerinde (T helper-1) azalma, azalmış T lenfosit proliferatif yanıtı, uyarılmış B lenfositlerinin Ig sentezinde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. Bu değişikliklerin artmış stres hormonlarına ve inflamatuar-antiinflamatuar sitokin dengesindeki değişime bağlı olabileceği düşünülmektedir.
3. Uzun süreli ve yoğun egzersiz sekretuar IgA (sIgA) düzeylerini azaltmaktadır. Bu azalma kısmen de olsa atletlerdeki üst solunum yolu infeksiyonlarının sık geçirilmesini açıklasa da, yapılan çalışmalardaki mikrobiyolojik kanıtların yetersizliği ve boğaz ağrısının infeksiyon dışı bir inflamasyona da bağlı olabileceği tezi tartışmaların devam etmesine yol açmaktadır.
4. Kronik inflamasyon insülin direncinin patogenezinde, aterosklerozda, nörodejenerasyon ve tümör büyümesinde rol oynamaktadır. Egzersizin antiinflamatuar etkisini açıklamak için iki hipotez öne sürülmektedir. Birincisi, viseral yağ kitlesinin azalmasıyla antiinflamatuar etkiye neden olması; ikincisi ise IL-1ra, IL-10 gibi antiinflamatuar etkili sitokinlerin salınmasına yol açması aracılığıyla olan etkisidir (8).
Egzersiz ve HIV/AIDS konusunda yapılan çalışma sayısı, özellikle immün sistem üzerine olan etkiler açısından bakıldığında oldukça azdır.
Bopp ve arkadaşları (9), 66 erişkin HIV/AIDS’li hastayı günlük fiziksel aktivite indeksi, ortalama fiziksel aktivite düzeyi, akselerasyon indeksi ve immün sistem üzerine olan etkileri açısından değerlendirmişlerdir. Bu çalışmada fiziksel aktivite indeksi ve fiziksel aktivite düzeyi ile viral yük arasında ters orantılı birliktelik saptanmış, CD4+ T lenfosit sayısı açısından ise böyle bir birliktelik saptanmamıştır. Fiziksel aktivite indeksi ile semptomların ciddiyeti, uyku kalitesi, gündüz uykusuzluk çekme, yorgunluk, anksiyete ve stres arasında bir ilişki saptamamışlardır.
Galantino ve arkadaşları (10), 38 HIV/AIDS hastasını kapsayan çalışmalarında; thai-chi ve aerobik egzersizin yaşam kalitesini anlamlı olarak iyileştirdiğini bildirmişlerdir.
Ogalha ve arkadaşları (11), çalışmaya aldıkları 70 hastanın 35’ine düzenli egzersiz yaptırmış ve diyet önerileri vermiş, kontrol grubuna ise diyet önerileri ve günlük fiziksel aktivitenin yararları konusunda bilgi verilmiş ve haftada 3 gün bisiklete binme, koşma veya yürüme için teşvik etmişlerdir. Egzersiz grubunda yaşam kalitesinde iyileşme ve CD4+ T lenfositlerinde anlamlı artış saptanmıştır.
Yapılan bir başka çalışmada ise, 60 yaşın üzerindeki HIV/AIDS hastalarında egzersiz ile CD4+ T lenfositlerinde anlamlı artış saptanmıştır (12 ).
Egzersiz, HIV/AIDS ve yaşam kalitesi konusunda yapılan iki meta-analizde de yaşam kalitesine yansıyan pozitif sonuçlar elde edilmiştir (13,14 ).
Sonuç olarak, HIV/AIDS’te gerek hastalığa gerekse ART’de kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı olarak yaşam kalitesi olumsuz etkilenmektedir. Bu hastalarda eğer kontrindikasyon yoksa egzersiz teşvik edilmelidir. Egzersiz konusunda uzmanlaşmış hekimlerin bu sürece katılması sürecin yararı ve hasta güvenliği açısından büyük önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1. Fauci AS, Lane HC. Human immunodeficiency virus disease: AIDS and related disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill, 2010:792-886.
2. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011:1-167.
3. Reis RK, Santos CB,Gir E. Quality of life among Brazilian women living with HIV/AIDS. AIDS Care2011:1-9.
4. Fighting fatigue requires battle on many fronts. AIDS Alert 1996;11(10):Suppl 1-2.
5. Berger- Greenstein JA, Cuevas CA, Brady SM, et al. Major depression in patients with HIV/AIDS and substance abuse. AIDS Patient Care STDS 2007;21(12):942-55.
6. Crum-Cianflone NF, Roediger M, Eberly LE, et al. Obesity among HIV-infected persons: impact of weight on CD4 cell count. AIDS 2010;24(7):1069-72.
7. Unachukwu CN, Uchenna DI, Young EE. Endocrine and metabolic disorders associated with human immune deficiency virus infection. West Afr J Med 2009;28(1):3-9.
8. Walsh NP, Gleeson M, Shephard RJ, et al. Position statement. Part one: immune function and exercise. Exerc Immunol Rev 2011;17:6-63.
9. Bopp CM, Phillips KD, Fulk LJ, et al. Physical activity and immunity in HIV-infected individuals. AIDS Care 2004;16(3):387-93.
10. Galantino ML, Shepard K, Kraft L, et al. The effect of group aerobic exercise and t’ai chi on functional outcomes and quality of life for persons living with acquired immunodeficiency syndrome. J Altern Complement Med 2005;11(6):1085-92.
11. Ogalha C, Luz E, Sampaio E, et al. A randomized clinical trial to evaluate the impact of regular physical activity on the quality of life, body morphology and metabolic parameters of patients with AIDS in Salvador, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr 2011;57(Suppl 3):S179-85.
12. Souza PM, Jacop-Filho W, Santarem JM, et al. Progressive resistance training in elderly HIV-positive patients: does it work. Clinics (Sao Paulo) 2008;63(5):619-24.
13. O’Brien K, Tynan AM, Nixon S, Glazier RH. Effects of progressive resistive exercise in adults living with HIV/AIDS: systematic review and meta-analysis of randomized trials. AIDS Care 2008;20(6):631-53.
14. O’Brien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier R. Aerobic exercise interventions for adults living with HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD001796.
Prof. Dr. Halis AKALIN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı