KLİNİK MİKROBİYOLOJİ VE İNFEKSİYON HASTALIKLARI DERNEĞİ’NDEN DUYURU
İstanbul’daki 30 Mart 2006 tarihli “Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında Tanı: Yenilikler ve Sorunlar” toplantısında laboratuvar tanı kitleri alımında ve seçimindeki kriterler ile şartnamelerin hazırlanmasındaki sıkıntıların dile getirildiği tartışma bölümünde özellikle CE belgeleri konusundaki görüşleri katılımcılar tarafından ilgiyle karşılanan Doç. Dr. Paşa Göktaş’tan bu görüşlerini yazılı hale getirmesi istenmiş ve kendisinin bu konuda hazırlayıp gönderdiği yazıya ilgilenenlerin yararlanabilmesi amacıyla internet sitemizin Duyuru ve Haber bölümünde yer verilmesi uygun görülmüştür.
Kendisine teşekkür ederiz.
Saygılarımızla.
Klimik Derneği Yönetim Kurulu
HIV VE HEPATİT TESTLERİNDE CE BELGESİ NEDEN ÖNEMLİ? ŞARTNAMELERDE NASIL TARİF EDİLMELİ ?
Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Şefi
Bilindiği gibi T.C. Sağlık Bakanlığı, 14 Nisan 2005 tarihinden itibaren "Vücut Dışında Kullanılan Tıbbi Tanı Ürünleri İçin Ortak Teknik Özellikler Tebliği" (Tebliğ No:2005/1)’ni uygulamaya koymuştur. Buna göre, "98/79 EC In-Vitro Diagnostic Directive" doğrultusunda düzenlenmiş CE Avrupa Birliği Uygunluk işaretini taşımayan hiçbir ürünün ülkemizde ticari dolaşımına (ithali, satışı, kullanımı) izin verilmeyecektir. Bu düzenlemenin yürürlüğe konulmasından itibaren yaklaşık bir yıl geçmesine rağmen, konunun hâlâ tam olarak anlaşılmadığını ve uygulamada sorunlar çıktığını gözlemekteyiz. Bu nedenle, konuyu değişik yönleriyle tartışmakta yarar görüyoruz.
Yüksek Riskli Ürünler Hangileridir ?
" 98/79 EC In-Vitro Diagnostic Directive" in Annex II-A (Ek II-A) listesinde bulunan testler, yüksek riskli ürünler kategorisindedir. Bu testler, insan örneklerinde HIV 1+2, HTLV 1+2, Hepatit B, C, D markerları ve kan gruplarının saptanması, doğrulanması ve miktar tayini amacıyla kullanılan testlerdir. Anti-HIV 1+2, Anti-HCV, HBsAg gibi sık kullanılan testler bu gruba girmektedir. Anlaşılacağı üzere, bu testler yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. Bunun da nedeni, yanlış ölçümler sonucu hastadan hastaya bulaşma olabilmesi ve bunun sonucunda da insanların hasta olabilmesi ve hatta yaşamlarını kaybetme olasılığının ortaya çıkmasıdır. Bu nedenle, bu grup testler ayrı bir başlık altında toplanmış ve özel denetim kurallarına tabi hale getirilmişlerdir. En önemli kategoride yer alan bu testler dışında, ikinci derecede önemli kategori sayılabilecek Ek II-B listesinde de TORCH grubu (Rubella, Toxo, CMV) testleri, Chlamydia, PSA gibi tanı testleri yer almaktadır. Bu grup testler için de özel bir denetim ve kontrol prosedürü geliştirilmiştir.
CE Belgesine Sahip Olunması Bu Testler İçin Nasıl Bir Farklılık Göstermektedir ?
Tanı amacıyla kullanılan (In-Vitro Diagnostik-IVD) testlerin çoğunluğu için, üretici firmanın beyanı yeterli olmaktadır. Bu grup testler için üretici firma, ürettiği testin ilgili kalite kriterlerine uygun olduğunu beyan etmekte ve CE işaretini kullanmaktadır. Ancak herhangi bir kontrol durumunda, eğer üretilmiş olan test ya da cihaz, beyan olunan özelliklere uymuyorsa, ya da şikayetler durumunda bir uygunsuzluk saptanırsa, üretici firmaya çok büyük cezalar verilmektedir. Bu nedenle de, özellikle Batı Avrupa ülkelerinde üretici firmalar genelde doğru beyan sunmaktadırlar. Çünkü yanıltıcı beyan sonucu verilen cezaların miktarı, ilgili firmanın faaliyetini sürdürmesini sona erdirecek boyutlarda olmaktadır.
IVD Directive’in Ek II-A listesinde yer alan ürünler için CE prosedürü ise, tamamiyle farklıdır. Bu gruptaki HIV 1+2 ve hepatit testleri için CE onayına sahip olunması oldukça sıkı koşullara bağlıdır. Bu testler için üretici firmanın beyanı geçerli değildir. Üretilmiş olan kit ya da cihaz, mutlaka tarafsız bir kuruluş olan Onaylanmış Kuruluş (Notified Body) tarafından bir seri testlere tabi tutulduktan sonra ancak CE Belgesine sahip olabilmektedir. Onaylanmış Kuruluş (Notified Body) sayısı Avrupa’da sınırlıdır. Bunların uzmanlık alanları da belirlidir. Bu kuruluşlar mutlaka tam bir tarafsızlığa sahip olmak zorundadırlar. Sıkı ilkeler ve kurallar dahilinde hareket etmek durumundadırlar. Aksi durumda, yetki ve faaliyetlerine son verilmektedir. Bu nedenle de, çok az sayıda kuruluş bu yetkiye sahip olabilmektedir.
HIV, HCV, HBsAg TESTLERİ İÇİN NASIL BİR KONTROL İŞLEMİ
GERÇEKLEŞTİRİLMEKTEDİR ?
Bu testler, duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifisite) yönünden işlemlere tabi tutulmaktadırlar. Anti-HIV 1+2, Anti-HTLV 1+2, Anti-HCV 1+2, HBsAg, Anti-HBc "tarama" testleri için, duyarlılık tayini yönünden bir dizi işlem yapılmaktadır. Bizim pratikte kullandığımız çoğu ELISA, kemiluminisans ve mikropartikül immunoassay cihaz ve testlerin de birer tarama testi olduğunu özellikle belirtmek gerekir. Duyarlılık tayini için, Anti-HIV 1+2 testinin performans tayininde 400 HIV 1, 100 HIV 2 pozitif örnek test edilmektedir. Bunlar içinde belirlenen oranlarda farklı alt tipler bulunması zorunludur. İlgili HIV 1+2 kiti, 500 pozitif örneğin tamamını pozitif olarak bulmalıdır. Bunun dışında, 30 farklı serokonversiyon panelinin ölçümünde de doğru sonuç vermelidir. Anti-HCV ve HBsAg kitleri de en az 400 pozitif örneğin tamamını pozitif olarak saptamalı, 30 farklı serokonversiyon panelinde de doğru sonuç vermelidirler. Aynı zamanda hem Anti-HCV, hem de HBsAg kitleri, farklı alttiplere ait belirlenmiş örnekleri, doğru olarak saptamalıdırlar. Anti-HBc için de 400 pozitif örneğin tamamı pozitif olarak saptanmalıdır. HBsAg için, ölçülmesi gerekli olan alt sınır, 0.5 ng/ml’dir. Bu Standard Fransa ve İngiltere standardı olup, DSÖ (WHO) standardı belirlenene kadar, geçerli olarak kabul edilecektir. Özgüllük tayininde ise hem Anti-HIV, hem Anti-HCV, hem HBsAg, hem de Anti-HBc kitleri için, herbirine uygulanmak üzere, en az 5000 rastgele seçilmiş kan donöründe uygulama yapılmaktadır. Bunun dışında, herbiri, hastanede yatan 200 hasta örneğinde denenmektedir. Ayrıca, herbiri, en az 100 RF(+), çapraz reaksiyon vermesi muhtemel ilişkili virüs örnekleri ve gebe örneklerinde test edilmektedirler. Sonuç olarak bir Anti-HIV 1+2 kiti 5830, Anti-HCV, HBsAg ve Anti-HBc kitleri de en az 5730 denemeden geçirilmek zorundadır. Bu denemeler sonucunda duyarlılık % 100, özgüllük ise en az % 99.5 olmalıdır. Bu performans kriterlerini karşılayamayan bir tarama testi, CE onayını alamaz.
HIV, HCV, HBsAg Hızlı (Rapid) Testlerin Durumu Nasıldır ?
Bilindiği gibi Anti-HIV 1+2, Anti-HCV, HBsAg, Anti-HBc ve Anti-HTLV 1+2 hızlı testleri de tanıda yer yer gerekmekte ve kullanılmaktadır. Hızlı test tanımı, tek veya az sayıda örnekte kullanılabilen, kalitatif veya yarı kantitatif sonuç vermek üzere tasarlanmış, otomatik bir cihaza gereksinim duyulmayan ve göreceli olarak hızlı sonuç veren testler için kullanılmaktadır. Hızlı testlerin duyarlılık tayini için istenen performans kriterleri, tarama testleri ile aynıdır. Yani HIV için 530, HCV, HBsAg, Anti-HCV için de 400 pozitif örnekte ve 30 serokonversiyon panelinde doğru sonuç alınmalı ve duyarlılık % 100 olmalıdır. Özgüllük içinse 1000 negatif kan donör örneği, 200 klinik örnek, 200 hamile örneği ve 100 potansiyel yanıltıcı örnekte test yapılmalı ve en az % 99 ve üzeri oranda başarılı performans elde edilmelidir. Anti-HBc için kabul kriteri, % 96 ve üzeridir. Görüldüğü gibi, hızlı testler için bile bir CE belgesi alınabilmesi için, HIV 1+2 için en az 2030, HCV ve HBsAg için en az 1930 örnekte deneme yapılması ve başarılı sonuç alınması gerekmektedir. Bu nedenle de, CE onayına sahip hızlı test sayısı oldukça sınırlıdır.
Diğer HBV Markerları (Anti-HBs, HBc IgM, HBeAg, Anti-HBe)
Tanısal duyarlılık tayini için, Anti-HBs değerlendirmesinde 100 aşılanmış, 100 de doğal olarak hastalığı geçirmiş olan toplamda 200 pozitif örnek değerlendirilir. Ayrıca, 10 izlemde hasta veya Anti-HBs serokonversiyonu değerlendirilir. Anti-HBs ölçümü, 10 mIU/ml’ye kadar yapılabilmelidir. Bir kitin duyarlılığı, tüm bu ölçümler sonucunda en az % 98 veya üzeri olmalıdır. Anti-HBc IgM, HBeAg ve Anti-HBe için ise, infeksiyonun değişik evrelerinde (akut ve kronik) bulunan en az 200 pozitif örnekte ölçüm yapılmaktadır. Duyarlılık en az % 98 ve üzeri olmadıkça, ürünün CE onayı alması mümkün değildir. Özgüllük tayini için ise, Anti-HBs için 500 negatif ve 50 potansiyel yanıltıcı örnekte ölçüm yapılmalıdır. HBc IgM, HBeAg ve Anti-HBe için ise, herbiri için 200 kan donör örneği, 200 klinik örnek ve 50 potansiyel yanıltıcı örnekte ölçüm yapılmalıdır. Kitin kabul edilmesi için, en az %98 ve üzeri oranda doğruluk gereklidir.
HDV Markerları (Anti-HDV, HDV IgM, Delta Antijeni)
Duyarlılık tayininde, Anti-HDV için 100, Anti-HDV IgM için 50 ve Delta antijeni için de en az 100 pozitif örneğin ölçümü yapılmalıdır. Özgüllük tayininde de her üç marker için de en az 200 negatif örneğin ve 50 potansiyel yanıltıcı örneğin ölçümü yapılmalıdır. Bir kitin CE onayı alabilmesi için, hem duyarlılık, hem de özgüllük performansı en az % 98 ve üzeri olmalıdır.
Doğrulama-Destekleme Testleri
HIV 1+2 doğrulama, HBsAg doğrulama ve HCV destekleme testleri için de, her biri için toplam 700-1000 arasında pozitif ve negatif örneklerle ölçüm yapılmakta ve performans sonucu ortaya konulmaktadır.
HIV VE HEPATİT TESTLERİ İÇİN NE TÜR BİR CE BELGESİ VERİLMEKTEDİR ?
Vücut dışında kullanılan tanı amaçlı ürünlere (In-Vitro Diagnostik = IVD) ait yönetmeliğin Ek II-A bölümünde yer alan HIV 1+2 ve Hepatit B, Hepatit C, Delta Hepatit ve kan grupları ile ilgili tanı kitlerinin CE onayı alabilmesi için iki yol vardır :
a- Onaylanmış Kuruluş (Notified Body) tarafından ürünler yukarıda belirtildiği şekilde, binlerce testten geçirilmeli ve kitlerin performansı yeterli bulunmalıdır. Bu inceleme Ek-V (Annex-V)’e göre yapılmakta ve : Ek-V Tip İnceleme Belgesi (Type Examination Certificate) adını almaktadır. Ek-V Tip inceleme Belgesi, kitin performansının iyi olduğunu belirtmektedir. Ancak, bu da yeterli değildir. Çünkü Onaylanmış Kuruluş’a teslim edilen örnekler, üreticinin kendisinin üretmediği, başkasından aldığı örmekler de olabilir. Bunu engellemek için, ayrıca bir de Ek-VII (Annex-VII)’ye göre alınmış : Ek-VII Üretim Kalite Belgesi (Production Quality System Certificate) isimli belgeye de sahip olunmalıdır. Böylelikle, Tip İncelemesi için gönderilen ürünlerin, gerçekten yeterli bir kalite sistemi koşullarında ve bizzat kendileri tarafından üretilmiş oldukları görülerek, onaylanmaktadır. Bu belgeler: 98/79 EC Annex-V Type Examination Certificate ve (Tip İnceleme Belgesi)
98/79 EC Annex-VII Production Quality System Certificate (Üretim Kalite Sistemi Belgesi) adını almaktadır.
b- Diğer bir yol ise, bu ürünler için Annex-IV (Ek-IV)’e göre alınmış Full Quality System (Tam Kalite Sistemi) belgesinin alınmasıdır. Bu belgenin orijinal şekli : 98/79 EC Annex-IV Full Quality System Certificate adını almaktadır.
Sonuç olarak, Ek-II-A listesinde yer alan yüksek riskli ürünler için ya Ek-V ile birlikte Ek-VII, ya da tek başına Ek-IV Tam Kalite Sistem Belgesi bulunmalıdır. Bu belge hem Tip İnceleme, hem de Üretim Kalite Sistemi’ni içermektedir. Ek-II-A listesinde yer alan HIV ve hepatit testleri için bunun dışında geçerli bir belge biçimi yoktur.
YANILTICI CE BELGELERİ NASIL ANLAŞILIR ?
Yer yer, yanıltıcı CE belgelerinin kullanıldığı da görülmektedir. Bunlar şöylece özetlenebilir :
a. Doğru Numara Taşımayan Belgeler HIV ve hepatit testleri ile ilgili belgeler, 98/79 EC olarak başlamaktadır. Bazıları, 93/42 ile başlayan belgeleri sunmaktadırlar. Bu numara, tanı ürünlerine değil, "medical devices" tıbbi cihazlara ait numaradır ve bu testler için geçersizdir.
b. Design Examination Certificate (Tasarım Sertifikası) Bazıları, kitin dizaynına verilen yukarıdaki belgeyi CE belgesi olarak sunmaktadırlar. Tasarım Belgesi, Tip İnceleme ve Üretim Kalite Sistemi belgelerinin yerine kullanılamaz.
c. Toplu Liste Sunulması
Anti-HIV 1+2, Anti-HCV, HBsAg gibi testlerinin herbiri için, ayrı ayrı Ek-V Tip İnceleme Belgesi bulunmalıdır. Bazı firmalar, Ek-VII Üretim Kalite Sistemi belgesini sunmakta ve ekte de üretilen kit listesini sunmaktadırlar. Ekteki listede de HIV, HCV, HBsAg testlerinin adı geçmektedir. Bu durum yeterli değildir. Çünkü Ek-VII’ye göre Kalite Sistemi iyi olabilir, ancak üretilen ürün performansı yetersiz olabilir. Bunu belgelemek için de HIV, HCV, HBsAg testleri için ayrı ayrı Ek-V Tip İnceleme Belgeleri olmalıdır.
d. Gebelik Testi İçin Alınmış Belgeleri Sunmak Bazı firmalar, gebelik testi vb. gibi diğer ürünler için düzenlenmiş CE belgelerini gerçek CE belgeleri olarak sunmaktadırlar. Liste iyi incelendiğinde, HIV, HCV ve HBsAg testlerinin çizelgede yer almadığı görülebilecektir.
HIV VE HEPATİT TESTLERİYLE İLGİLİ NASIL BİR ŞARTNAME HAZIRLANMALIDIR ?
1. Ünitemiz ihtiyacı için,………. test HIV 1+2, ………. test Anti-HCV, …….. test HBsAg,….. test Anti-HBc, ……….. test Anti-HBs testleri alınacaktır.
2. Testler geçerli CE Belgesine sahip olmalıdır. Yani : ya 98/79/EC Ek-IV Tam Kalite Sistem Belgesi (Annex-IV Full Quality System Certificate) ya da 98/79/EC Ek-V Tip İnceleme Belgesi (Annex-V Type Examination Certificate) ile birlikte, 98/79/EC Ek-VII Üretim Kalite Sistemi (Production Quality System Certificate) belgelerine sahip olmalıdır.
3. Tasarım Belgesi (Design Examination Certificate) CE belgesi yerine kullanılamaz. Doğruluğundan kuşku duyulan CE belgeleri, Sağlık Bakanlığı’na sorulacaktır.
4. İhaleye ELISA, kemiluminisans ve ELISA temeline sahip tüm sistemler girebilirler.
5. Anti-HIV 1+2, Anti-HCV, Anti-HBc ve HBsAg testleri, CAP, API, NEQAS gibi bir uluslararası eksternal kalite kontrol programına üye yapılarak, yılda en az 3 kez gönderilecek ve bu giderler, ihaleye giren firma tarafından karşılanacaktır. Kalite kontrollerinde başarısız olunan test, alternatif başka bir test veya yöntemle değiştirilecektir. Değiştirilen testin performansı da aynı şekilde izlenecektir.
Yukarıda belirtilen 5 maddeden oluşan bir şartname, normal koşullarda yeterlidir. Böylelikle, bu şartname ile:
- Kalite güvence altına alınmaktadır. Ürünün CE belgeli olma koşulu ile, ürünün üretimden itibaren kaliteli olma koşulu getirilmektedir. Dış katile kontrolüne katılım zorunluluğu ile de, kitin uygulamadaki performansı sürekli izlem altına alınmaktadır. Bu koşulları sağlayamayan ve sağlamayı göze alamayan kalitesiz ürünler, zaten ihaleye baştan girmeyerek elenmiş olacaklardır.
- ELISA, ELISA türevi yöntemler, kemiluminisans gibi geçerli tüm yöntemlerin katılımı sağlanarak, rekabet oluşmuş olacaktır. Kalite kontrol çalışmalarında, ELISA ile kemiluminisansın birbirine belirgin üstünlüğünün olmadığı, iki yöntemin de kabul edilebilir düzeyde sonuçlar verdiği ve duyarlılık oranlarının genelde % 99 üzerinde olduğu görülmektedir. ABD laboratuvarlarının çoğunluğunun, hepatit testlerinde ELISA yöntemini tercih etmesi de dikkat çekicidir. Ülkemizde oluşan çarpıklık ve daha pahalı yöntemlerin yaygın hale getirilmesinde, uzmanların da sorumluluğunun bulunduğunu ve yeterli bilgiye sahip olmadığını kabul etmek gerekmektedir. Bu nedenle, mevcut çarpıklık giderilmeli, yöntemler daha katılımcı ve yarışmacı hale getirilmelidir.
- Katılımın artırılması, ekonomik sonuçlar da doğuracaktır. Ülkemizin bu testlere yüksek paralar ödeyememesi ve BUT fiyatlarını oldukça düşük düzeylerde belirlemesi (ortalama her test için 6 YTL civarında), hastane ve sağlık kuruluşlarımızı zor durumda bırakmaktadır.Mevcut koşullarda, daha ekonomik alternatiflere yönelme zorunluluğu bulunmaktadır. Bu durum da, katılımın artırılması ile sağlanacaktır.
Sonuç olarak yukarıda belirtilen şartname yeterli olup, hem kaliteyi güvence altına alabilecek, hem de katılım sağlayarak, ekonomik sonuçlar üretebilecek niteliktedir. Bununla birlikte opsiyonel olarak bazı maddeler daha eklenebilir. Örneğin:
– Günlük minimum kaç test yapılması gerektiği belirtilebilir. Bunun için yıllık toplam test sayısı, ortalama işgünü sayısı olan 250 güne bölünür ve günlük test sayısı bulunur. Örneğin yıllık test sayısı 30.000 ise günlük 120 test, 60.000 ise günlük 240, yıllık 100.000 ise, günlük 400 test yapılmalıdır. Günlük 400 testi, bugün için cihazsız ELISA sistemi dahil, çoğu sistem rahatlıkla gerçekleştirebilecek durumdadır.
– Eğer mevcut sistem ek olarak eleman ihtiyacı ortaya çıkarıyorsa ve laboratuvarda ek elemana ihtiyaç ortaya çıkıyorsa, şartnameye teknisyen ihtiyacı eklenebilir ve bu elemanların giderlerini ilgili firmanın karşılaması istenebilir.
– Eğer HIV 1+2 çalışmalarında HIV-1 ile HIV-2’nin sonuçlarını ayrı ayrı belirlemek önemli olursa, bu durum şartnameye eklenebilir. Ya da belirli sayıda kit, bu özellikte alınabilir.
Şartnameye konulması gereksiz olabilecek durumlar:
- Testlerin teknik özelliklerini, jenerasyonlarını ayrıntılarıyla koymak gereksizdir. Zaten CE belgesi alınma sürecinde, Onaylanmış Kuruluş tarafından bu kriterler uygulanmaktadır.
- Kullanılacak cihazların pleyt sayısını, teknik özelliklerini detaylarıyla belirtmek gereksizdir. Bunun yerine, günde belirlenecek bir saate kadar, kaç testin çıkarılması gerektiğini belirtmek daha akılcıdır.
– Kemiluminisans, mikropartikül immunoassay gibi yöntem tarif etmek gereksizdir. Bunun yerine, daha geniş katılım sağlayacak yukarıdaki şartname tanımını yapmak daha akıllıcadır.
RAPİD (HIZLI) TESTLER İÇİN DÜZENLENECEK ŞARTNAME NASIL OLMALIDIR ?
1. Ünitemizde kullanılmak üzere, ……..test HBsAg, ……..test HIV 1+2, …….. test Anti HCV, …….test Anti HBs, …….test Anti-HBc rapid test alınacaktır. (İstenirse, diğer hepatit testleri-HBc IgM, HAV IgG, HAV IgM ve TORCH grubu -Toxo IgG, Toxo IgM, Rubella IgG, Rubella IgM, CMV IgG, CMV IgM- eklenebilir.)
2. Kitler, yüksek riskli ürünler için düzenlenen, hızlı tanı testleri kriterlerine uygun, geçerli CE belgesine sahip olmalıdır. Yani:ya 98/79/EC Ek-IV Tam Kalite Sistemi (Annex-IV Full Quality System Certificate), ya da 98/79/EC Ek-V Tip İnceleme Belgesi (Annex-V Type Examination Certificate) ile birlikte, 98/79/EC Ek-VII Üretim Kalite Sistemi (Production Quality System Certificate) belgelerine sahip olmalıdır.
3. Tasarım Belgesi (Design Examination Certificate) CE belgesi yerine kullanılamaz. Doğruluğundan kuşku duyulan CE belgeleri, Sağlık Bakanlığı’na sorulacaktır.
4. Testlerin çalışma prensibi ELISA ve türevi sistemler, kemiluminisans ya da Immuno-kromatografik yöntemler olabilir.
5. Testlerin çalışması için herhangi bir cihaz ve ekipman gerekmemelidir. Eğer ek ekipmanlar gerekir ise, bunlar firma tarafından ücretsiz olarak sağlanacaktır.
6. Testlerin çalışılması için laboratuvarımızın mevcut kadrosu yeterli gelmezse, firma ücretsiz olarak testlerin çalışmasına yardımcı olmak üzere bir laboratuvar teknisyeni bulundurmak durumundadır.
7. Anti-HIV 1+2, Anti-HCV, Anti-HBc ve HBsAg testleri CAP, API, NEQAS gibi bir uluslararası eksternal kalite kontrol programına üye yapılarak, yılda en az 3 kez gönderilecek ve bu giderler, ihaleyi kazanan firma tarafından karşılanacaktır. Kalite kontrollerinde başarısız olunan test, alternatif başka bir test veya yöntemle değiştirilecektir. Değiştirilen testin performansı da aynı şekilde izlenecektir.
Yukarıda belirtilen bu özellikler, bir rapid test şartnamesi için yeterlidir. Böylece:
- Kalite güvenceye alınmış olmaktadır. CE belgesi zorunluluğu ile ürünün üretimden itibaren kalitesi sağlanmakta, eksternal kalite kontrolleri zorunluluğu ile de performansı sürekli olarak izleme altına alınmaktadır.
- Testlerin çalışma prensibi geniş tutularak, gereğinde cihazlı sistemlerin de katılımına açık kapı bırakılmış olmaktadır. Böylece rekabet sağlanmış olmaktadır.
- Rekabetin sağlanması, sonuçların da daha ekonomik olmasını sağlayacaktır. Şartnameye konulması gereksiz olabilecek durumlar :
– Süre tarifi yapmak genellikle gereksizdir. Çünkü, HIV 1+2 testi için kısa sürede sonuç veren CE belgeli ve kaliteli birkaç rapid test vardır. Ancak Anti-HCV için kısa süreli ve CE belgeli kaliteli rapid test yoktur. En kısa sürede sonuç vereni 35 dakikadır. HBsAg için de durum böyledir. Yüksek duyarlılıkta ve CE belgeli, kısa sürede sonuç veren kaliteli HBsAg testi yoktur. Eğer süre sınırlaması yapılırsa, kısa sürede sonuç veren HBsAg ve Anti-HCV testi bulunamaz. Bu nedenle, süre kısıtlaması yapılmamalıdır. Zaten rapid testten amaç, yalnızca süre değildir. Aynı zamanda rapid testin tanımı her yerde uygulanabilir olması, ek olarak önemli bir cihaz ve ekipman gerektirmemesidir. Cihaz zorunluğu konulursa, bu defa da her yere cihaz konulamayacağı için, maliyet yükselecektir. Bu nedenle de süre sınırlaması koymamak uygundur. Eğer mutlaka süre sınırlaması konulmak isteniyorsa: "Testlerin süresi 90 dakikayı aşmamalıdır" biçiminde sınırlama konulabilir. Bu süre hem tüm sistemleri kapsayacaktır, hem HIV 1+2, hem HCV, hem de HBsAg testlerinin üçünü birden kapsayacaktır. Aslında burada problem, HBsAg’nin durumudur. Süre kısaltıldığı zaman, düşük düzeydeki HBsAg düzeylerini çoğu yöntem ölçmemektedir. Bu nedenle, hassaslığı devam eden en az süre HBsAg için 90 dakikadır. HIV 1+2 ve Anti-HCV için bu süre daha kısadır, bu testler için konulacak 45 dakika sınırı yeterlidir. Ancak bu durumda da HBsAg için alternatif bulunamayacaktır.
Diğer bir yol da, HIV 1+2 ve HCV için maksimum süre olarak 45-60 dakika, HBsAg için de 90 dakika olarak ayrı ayrı belirlemek olabilir. Bu durumda, CE Belgeli yeterli alternatifler bulunabilecektir. Daha kısa süre tanımlarında, ihaleye girecek CE Belgeli test bulunamayacak ve ihale başarısız olacaktır.
– Yöntemleri de esnek bırakmak akıllıcadır. Çünkü özellikle HBsAg ve Anti-HCV testlerinde kabul edilebilir kalitede ve CE onayına sahip kitler, genellikle kard testler dışındaki ELISA, cihazsız ELISA ve cihazlı yöntemlerdir.
HIV 1+2 VE HEPATİT TESTLERİNİN SORUMLULUĞU BÜYÜKTÜR
Bilindiği gibi, şeker, üre, kolesterol gibi biyokimya testleri değişkendir. Kültür sonuçları da değişkendir. ASO, CRP, RF gibi testler de değişebilir. Ayrıca, bunların sonucu hayati durumlara genellikle neden olmaz. Bir laboratuvar sorumlusunun buna benzer testlerden dolayı sorumlu tutulması oldukça zordur. HIV, HCV, HBsAg testleri ve kan gruplarının durumu ise tamamiyle farklıdır. Bu testlerin sonucu genellikle değişmez. Verilecek yanlış bir sonuç kalıcıdır. Laboratuvar sorumlusunun aleyhine her zaman için delil olarak kullanılabilir. Ayrıca yanlış sonuçların, onarılması imkansız zararları olabilir. Atlanan bir HIV, HCV veya Hepatit B olgusundan yapılan kan transfüzyonu ile, başka bir hastanın infekte olması gibi. Buna benzer çok sayıda olguyu gözlüyoruz. Bugüne kadar, benzer olguların çok fazla arkası aranmamaktaydı. Ancak bundan sonra, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin uygulamaya konulması, avukatların bu alanı bir gelir kapısı olarak görmeye başlaması, hastaların uyarılması gibi nedenlerle, tıbbi hatalar artık daha fazla mercek altındadır. Bu testlerin CE onayı alması için sıkı kurallar konulması ve yüksek riskli ürünler olarak özel işlem görmesi rastlantı değildir. Bu durum, başta Fransa olmak üzere Avrupa’daki bazı acı tecrübelerden, mahkumiyetler ve tazminat davalarından sonra bu hale getirilmiştir. Ülkemizde hekimler, laboratuvar sorumluları ve teknisyenler henüz durumun öneminin tam olarak farkında değildir. Ancak bilinmesi gereken en önemli konu, bu sonuçların birinci sorumlusunun laboratuvar sorumlusu uzman olduğudur. Yanlış ve hatalı sonuçların faturası öncelikle laboratuvar sorumlusuna çıkacaktır. Laboratuvar sorumlularının, işleri teknisyenlere havale ederek sorumluluktan kurtulmaları mümkün değildir. Hatalı bir sonuçta ilk sorulacak olan şey, CE belgeli ürün kullanıp kullanılmadığı olacaktır. Eğer CE belgesiz bir ürün kullanılmışsa, laboratuvar sorumlusunun savunabileceği bir neden olmayacak ve durumu baştan kaybedecektir. Bu nedenle, laboratuvar sorumluları mutlaka CE belgeli HIV, HCV, HBsAg ve kan grubu kitleri kullanmalıdırlar. Teknisyenler ise, kaliteden çok işlem kolaylığına bakmaktadırlar. Bu nedenle, laboratuvar sorumlularını, daha çok, bir damla damlatmakla sonuç alınan hızlı testlere yöneltmeye, kolaycılığa yönlendirmeye çalışmakta ve bu yönde direnmektedirler. Laboratuvar sorumlularının, asla bu kolaycılığa teslim olmaması, kaliteden ve CE belgeli ürünlerden ödün vermemesi gerekmektedir. Gereği durumunda ek personel alımıyla düzenlemeye gidilmeli, ancak güvenilir yöntemlerden sapma gösterilmemelidir. Kuşkusuz bu arada, aynı zamanda da ekonomik yöntemler tercih edilmelidir. Yukarıda belirtilen şartnameler, bu sonuçları sağlayabilecek niteliktedir. Hem kalite güvencesi sağlanmakta, hem de ekonomik sonuçlar elde edilebilmektedir.
HIV VE HEPATİT TESTLERİYLE İLGİLİ Annex-IV (Ek-4) CE ONAY BELGELERİ EK AÇIKLAMA (25 Aralık 2006)
Bilindiği gibi, daha önceki açıklamalarımızda, List A grubunda yer alan kan grupları, HIV 1+2, HTLV ve hepatit B, C, D kitlerinin “Yüksek Riskli Ürünler” grubunda yer aldığını ve oldukça sıkı kontrollerden sonra CE onayı verildiğini belirtmiştik.
Bu kitler, onaylanmış kuruluştan alınmış olan CE belgesine sahip olmak durumundadırlar.
Bunun için de iki yol vardır :
a) Annex-V EC Type Examination (Ek –5 Tip İnceleme) Belgesi ile birlikte, Annex-VII Production Quality Assurance (Ek-7 Üretim Kalite Sistemi) Belgesi’ne sahip olmak,
b) Ya da Annex IV Full Quality Assurance System (Ek-4 Tam Kalite Güvence Sistemi) (ISO 9001/EN 46001/EN/ISO13485) Belgesi’ne sahip olmak durumundadırlar.
Ancak, Annex-IV de, Section IV-4 ve Section IV-6 olarak iki önemli alt bölümü içinde barındırmaktadır. Bunlardan Section 4-Examination of the design of the product (Ürün Dizayn İnceleme), Section 6 ise-Verification of manufactured products (batch to batch control) (Üretilen Kitlerin Doğrulanması) çalışmalarına ait belgeleri ifade etmektedir.
Bu alt başlıklardan Section IV-4 (Ürün Dizayn İnceleme) Belgesi’ni almak kolay, Section IV-6 (Ürünün Doğrulanması) Belgesi’ni almak ise oldukça zordur. Bazı firmalar, yalnızca Ürün Dizayn İnceleme (Section IV-4) almakta, bununla CE belgesi aldığını savunmaya çalışmaktadırlar. Yalnızca Section IV-4’e dayalı Ek-4 (Annex-IV) CE onayı geçersizdir. Bu ürünlür için Ek-4’ün hem Section 4, hem de Section 6 (Yani hem Ürün Dizayn İnceleme, hem de Ürün Doğrulanma) içerikleri belirtilmeli, Ek-4 Full Kalite Sistem Belgesi, her iki alt başlığı da içermelidir. Bu durum olmadığı takdirde, belge geçersizdir.
Bazı firmalar, üretici kuruluşun kalite yönetim sistemi için verilen Annex-IV Section-3 (Bölüm-3) alt başlığı için alınan belgeyi sunmaktadırlar. Bu belge de ürün ile igili olmayıp, kuruluşun kalite yönetim sistemiyle ilgilidir. Bu belge de geçersiz olup, yalnızca bu belgeyle HIV ve hepatit kitlerinin satışı yapılamaz.
Bu açıklama, gelen sorular üzerine yapılmıştır.
