Genel Bilgiler:
Çiçek (smallpox),
Poxviridae ailesi üyesi variola virus tarafından oluşturulan görüldüğünde
uluslar arası bildirilmesi zorunlu bir infeksiyon hastalığıdır.
Çiçek
hastalığı 3000 yıldan beri bilinmektedir. İnfeksiyon hastalıkları tarihinin
bilinen en ölümcül hastalıklarındadır.
Etken
virus ısıya ve ışığa duyarlıdır. Yatak takımları ve elbiseler de bir hafta
kadar infektivitesini koruyabilir. Bulaşma için 10-100 kadar az sayıda virus
yeterlidir.
Çiçek
hastalığı sadece insanlarda görülür. Bulaş zinciri insan-insan-insan şeklinde
uzanır.
Hastalık yakın temasla ve damlacık yoluyla bulaşır. Döküntü başladıktan
sonraki ilk hafta içinde daha fazla bulaştırıcıdır. Hasta lezyonları tümüyle
kabuk ayrılıncaya dek bulaşıcı olabilir. Nadiren giysiler, ortak kullanılan
eşyalar ve yatak takımları ile bulaşabilir. Geçmişte olan olgularda
genellikle daha önce bir hastayla yakın temas öyküsü vardır. İkinci Dünya
Savaşından sonra Avrupa’da oluşan olgularda da hep bir hastayla temas öyküsü
alınmış ama tren, otobüs, uçakta temas saptanmamıştır. Bir hasta çevresindeki
ortalama 10 kişiye hastalığı bulaştırabilir. Kızamık ve suçiçeği çiçekten daha
bulaşıcıdır. Çünkü kuluçka döneminde değil, döküntü döneminde bulaşıcı olması
ve bu devrede hastaların yatakta kalarak bir açıdan izole olmaları yakın
temaslılar dışında bulaşma riskini azaltır.
Hastalık kış ve erken ilkbaharda daha sık görülür.
Hastalığın bugün için etkin bir tedavisi yoktur. Sidofovir in vitro etkili
bulunmuştur. Destek tedavi ve ikincil infeksiyonların tedavisi önem
kazanmaktadır. Hastalığın variola major tipi %30 oranında ölümcül
seyretmektedir. Küçük çocuklar, yaşlılar, bağışıklığı baskılanmış kişiler ve
gebelerde daha ağır seyretmektedir.
Yaygın toplum aşılaması sonrasında çiçek eradike edilmiştir. En son olgu
(hastane aşçısı) 1977’de Somali ve 1978’de İngiltere Birmingham’da (iki
laboratuvar kökenli olgu) görülmüştür. Dünya Sağlık Örgütü( DSÖ) 1980 yılında
çiçek hastalığının tüm dünyada eradike olduğunu ilan etmiştir. Eradike
edilmesi nedeniyle DSÖ çiçek aşısının rutin uygulamadan çıkarılmasını
önermiştir. ABD 1971’den itibaren aşı uygulamamaktadır. Ülkemizde de 1980
sonrasında çiçek aşısı uygulanmamaktadır. Aşı uygulamaları sadece benzer
virüslerle çalışan laboratuvar çalışanlarına uygulanmasıyla sınırlı
kalmıştır. 1982’de sivil kullanım için aşı üretilmesi durdurulmuş, ABD
askerlerinin aşılanmasına da 1990’da son verilmişti.
Aşı
günümüzde son terör olayları nedeniyle oluşan biyoterörizm tehdidi nedeniyle
yeniden gündeme gelmiştir. Vaccinia virus kökeninin kullanıldığı dana veya
koyunda üretimle elde edilen birinci kuşak aşılar %95 oranında koruyucu
olmuştur. İlgili aşı canlı bir virüs aşısıdır. Aşının koruyuculuğu 5-10 yıl
olarak kabul edilmektedir. Daha önce aşılanmışlarda çiçek hastalığı gelişse
bile hafif bir seyir göstermektedir.
Aşının
günümüzde diğer aşılarla karşılaştırılması yapılınca yan etkileri olağan
koşullarda kabullenilemeyecek derecede yüksektir. Yaygın lokal
reaksiyonlarının yanı sıra bir milyon olguda 13-52 oranında ciddi yan etkilere
neden olmaktadır (aşı sonrası ensefalit, jeneralize vaccinia, ekzema
vaccinatum, perikardit, Steven Johnson Sendromu gibi).
Kullanılan aşı suşuna göre değişmekle birlikte ortalama bir milyonda 1-5
oranında da ölüme neden olabilmektedir. Bağışıklığı baskılanmış olanlar
günümüzde çok daha fazla sayıdadır. Bu grup hastalar, HIV/AIDS infeksiyonları,
küçük çocuklar ve gebelerde aşı çok daha riskli durumlara yol
açabilmektedir. Aşılananların yakın temaslılarında da ortalama iki hafta
kadar risk oluşturmaktadır. Bu nedenle günümüzde hiçbir olgu yokken kitle
aşılamaları önerilmemektedir. Dünyada hiçbir olgu yokken yapılacak kitle
aşılaması yarar/zarar oranı göz önüne alındığında yan etkileri daha fazla
sorun yaratacaktır.
Günümüzde bir ülkede oraya çıkacak bir olgu bile tüm dünyanın sorunu
olacağından , DSÖ ihtiyaç duyulduğunda aşı teminini taahhüt etmiştir. Ayrıca
mevcut aşı daha önce stoklarda saklanan bir aşıdır. Bu aşının üretimi diğer
aşılara göre daha kolaydır. Geçmişte ülkemizde de aşı konusunda deneyim elde
edilmiş ve Vaccinia Ankara suşu da en attenue suşlardan biri
olmuştur. Olgular ilk tespit edildiğinde temaslıların ilk dört gün içinde
aşılanması gereklidir. Günümüzde hücre kültürleri kullanılarak ikinci kuşak
aşılar üretilmiş, yeni aşılar üzerinde çalışılmaktadır.
Amerika
Birleşik Devletleri 11 Eylül 2001 sonrasında terör olaylarının en büyük
hedefi olduğunu ve terör amacıyla biyolojik silahların kullanılabileceğini
düşünerek alarm haline geçmiş başta şarbon ve çiçek hastalığı konusunda yoğun
hazırlık önlemleri almış, bu kapsamda kendi popülasyonuna yetecek miktarda aşı
stoğu yapmış, olası saldırıya karşı idari altyapı hazırlıklarını
tamamlamıştır.
11 Eylül 2001 sonrasında
A.B.D.’de postacıların hedef alındığı münferit şarbon saldırıları yaşanmış ve
aynı dönemde bizim ülkemizde de bir panik havası oluşmuştur.
KLİMİK Derneği panik
durumu karşısında konuyla ilgili olarak 5 Kasım 2001’de bir basın toplantısı
düzenleyerek basın aracılığıyla toplumu aydınlatma ve panik havasını önleme
görevini yerine getirmiştir.
Bugün
de benzer bir panik havası çiçek tehdidi için yaşanmaktadır. Irak’ın veya
terör örgütlerinin ülkemize çiçek virüsü ile saldırıda bulunacağı korkusu
yayılmaktadır.
Ülkemizde başta şarbon
olmak üzere biyolojik savaş aracı olabilecek diğer mikroplarla bulaşan
hastalıklar konusunda tanı ve tedavi noktasında Sağlık Bakanlığı kurumları ve
Tıp Fakültelerinde gerekli alt yapı mevcuttur. Biyolojik savaş veya biyoterör
aracı olarak kullanılabilecek mikroplarla oluşan hastalıklar, özellikle şarbon
konusunda yeterli birikime sahip 1000’in üzerinde infeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanının varlığı ülkemiz için güven vericidir.
Günümüz dünya siyasetindeki gelişmeler göstermektedir ki biyoterör,
teröristler veya devletler tarafından fiziksel ve psikolojik saldırı veya
tehdit aracı olarak kullanılabilmektedir. Bu tip tehditlere karşı duyarlı bir
coğrafyada bulunan ülkemizde olası bir felakete ve oluşturulmaya çalışılan
panik havasına karşı bizim de kendi önlemlerimizi almamız ve hazırlıklarımızı
yapmamız akılcı bir yaklaşım olacaktır. Bu amaçla sağlık bakanlığının
bünyesinde bir
“biyoterör kontrol masası”
veya benzer isimde bir kurul oluşturulmalı, bu kurul aşı danışma kurulundan
daha kapsamlı olacak şekilde bünyesinde bakanlık bürokratları, hıfzıssıha
yetkilisi, erişkin ve pediatrik infeksiyon hastalıkları uzmanları, halk
sağlığı uzmanı, içişleri bakanlığı bürokratları, sivil savunma ve ordu
yetkililerinden oluşmalıdır. 1300’u aşkın üyesi bulunan
KLİMİK Derneği kurulacak
böyle bir kurulda aktif olarak görev almayı talep etmektedir.
Bu kurulun yapması gerekli
çalışmalar şu başlıklar altında toplanmalıdır:
1.
Sağlık
müdürlükleri kanalı ile primer sağlık merkezlerine biyoterör ile ilgili
detaylı bilgi içeren doküman sağlanmalı, her bir tehdit için ayrı olgu
bildirim formları oluşturularak bu merkezlere gönderilmelidir. Muhtemel
olgular için klinik örneklerin nasıl toplanacağı ve taşınacağı da
belirtilmelidir.
2.
Hıfzıssıha bünyesinde oluşturulacak bir özel laboratuarda çiçek hastalığı ve
diğer biyolojik savaş etkeni olabilecek mikroorganizmaların kültür ve/veya
moleküler tekniklerle tanısını koyabilecek ekipman ve personel
hazırlanmalıdır.
3.
Ulusal
aşılama politikaları yeniden gözden geçirilmeli ve bazı stratejik aşıların
üretimi konusu ivedi olarak gündeme alınmalıdır.Bu bağlamda Hıfzıssıha
bünyesinde 1980 öncesi aşı suşu kullanılarak belirli bir miktarda aşı üretimi
hemen tamamlanıp stok edilmelidir. Bu aşının yapımı ve stoku gizli
tutulmalıdır. Gerektiğinde aşıyı salgın yerine en geç 24 saatte ulaştıracak
sistem kurulmalıdır. A.B.D.’den (CDC) hükümet kanalı ile ciddi aşı yan etkisi
(vaksinya) olasılığına karşı belirli miktarda VIG (vaccinia immune globulin)
talep edilmelidir.
4.
Bir
saldırı durumunda saldırı bölgesine gidip salgın araştırması ve tecrit
uygulamasını yapacak ekipler şimdiden belirlenmeli, bu ekibi kimlerin
oluşturacağı önceden belirlenmeli (infeksiyon hastalıkları uzmanı, hemşire,
yardımcı personel, güvenlik görevlisi gibi) salgın yönetimi konusunda
eğitilmeli ve çiçek hastalığı için aşılanmalıdır.
5.
Tecrit
yöntemleri ve hangi merkezlerde nasıl yapılacağı şimdiden protokol ile
belirlenmeli, idari ve yasal boyutları detaylandırılmalıdır.
6.
Muthemel çiçek hastalarının bakımı ile ilgili bölgesel hastaneler
belirlenmeli, bu hastaların bakımında rol alacak personel aşılanmalıdır.
Bir
çiçek virüsü saldırısı durumunda yapılacaklar ana hatları ile ACIP ve HICPAC
önerileri olarak aşağıdaki gibidir. Daha detaylı bilgi CDC’nin MMWR periyodik
raporlarında mevcuttur.
ÖNERİLER
Belirlenmiş bazı bölge
hastanelerinde olası bir çicek hastalığı şüphesi ile başvuru durumunda bu
hastanın tanısı, tedavisi ve bakımı ile ilgilenecek bir ekip tespit etmek, bu
ekip üyelerini ve aşıyı uygulayacak kişileri aşılamak, aşı uygularken de yan
etkileri azaltmak için öncelikle daha önce aşılanmış olanları (1976 dan önce
doğanlar) aşılamak uygun olacaktır.
Aşı yapılan kişilerde aşı
yeri steril gaz ve bunun üzerinde şeffaf drape ile korunmalı, bunun da
üzerinde giysi olmalı, aşı yerinden gelecek eksüda, bu yara örtüsünün sık sık
değiştirilmesi suretiyle uzaklaştırılmalıdır. Aşı suşunun hasta bakımı
sırasında hastalara bulaştırılmaması için temas izolasyon yöntemine sıkı uyum
sağlanmalıdır. Aşı yapılan kişilerin hasta bakımından uzaklaştırılması
gerekmez. Aşı yapılan personelin yara örtülerinin değiştirilmesi için bir
personel tayin edilmeli ve bu kişi de aşılanmalıdır. Aşılanan kişi 21 gün
süreyle; aşılı kişi ile ciddi teması olan kişiler ise 14 gün süreyle kan
donörü olmamalıdır.
Hazırlık programı kapsamında
18 yaşın altındakiler aşılanmamalıdır. Çiçek aşısı atopik dermatit, egzema,
diğer kronik cilt hastalıkları, inflamatuar göz hastalıkları, gebelik, 1 yaş
altındaki bebekler, HIV infeksiyonu, bağışıklık baskılanması veya yetmezliği,
ve gebelik durumlarıdır. Bu kontrendikasyonlar aşılanacak kişinin ev halkı
için de geçerlidir.
Bir çiçek salgını
olduğunda bunu önlemenin en etkin yolu hastayı izole etmek ve temaslılarını
(ev içi temaslılar ve yakın temaslılar) ve bu temaslılar hastalık geliştirirse
bunların da temaslılarını aşılamaktır.
Salgının olduğu bölgede temaslıların izinin sürülmesi ve temas olasılığı
olanların aşılanması (ring vaccination) salgının diğer bölgelere yayılmasını
önleyecek, diğer yandan kitle aşılama uygulaması sonucu oluşabilecek çok
sayıda aşı yan etkisini azaltacaktır.
Klinik Mikrobiyoloji ve
İnfeksiyon Hastalıkları uzmanları her zaman için
aşıyla korunabilecek hastalıklarda aşının yapılmasından yana
olmuşlardır. Ama bir noktaya dikkat ederek: yarar/zarar oranı Hem
bireysel, hem toplumsal olarak bu noktaya dikkat edilmelidir.
Bu koşullarda KLİMİK Derneği dünyada hiçbir olgu olmadığı için ve aşının
mevcut haliyle yan etkilerini, bireysel aşılanmanın yakın temaslılara olumsuz
etkisi olabileceği, bağışıklığı baskılanmış kişilerde hayati risk
oluşturabileceği nedeniyle çiçek aşısının rutin kitle uygulanmasını
önermemekte, gerektiğinde riskli hedef kitleyi aşılamak için her ülke gibi
önlemlerimizi almamız gerektiğini düşünmektedir.
Arzu edilmeyen bir
biyolojik terör tehdidi halinde en etkili korunma yolunu toplumca hazır olma
sağlar. Biyolojik teröre karşı hazırlık ise yeterli bir halk sağlığı alt
yapısı ile yetkili ve ilgili kurumlarla toplum arasında iyi örgütlenmiş bir
haberleşme ağının kurulmasını içerir. Bir tehdit varlığı söz konusu olduğunda
ya da böyle bir değerlendirilme yapıldığında yetkili makamlarca kamunun açıkça
aydınlatılması, alınan ve alınacak önlemlerin açıklanması ve yurttaşların
nasıl davranacakları konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilmeleri
gereklidir. Burada üzerinde durulması gereken en önemli noktalardan biri de
yapılacak açıklamalar ve her tür yayının yaratılmış olan kaos ortamına katkıda
bulunmamasına özen gösterilmesi gerektiğidir.
Kaynaklar
Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program.
Supplemental Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR February 26, 2003 / 52(Dispatch);1-16
Breman JG, Henderson DA. Diagnosis and management of
smallpox.
N Engl J Med 2002;346:1300-1308
Brmen JG, Arıta I, Fenner F. Preventing the Return of
Smallpox.
N Engl J Med 2002;348:463-466.
http://www.doh.gov.uk/epcu/cbr/biol/smallpoxplan.htm