Prof. Dr. Haluk Eraksoy
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,
Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,
34390 Çapa, İstanbul
E-posta: heraksoy@superonline.com
Temas Öncesi Korunma: Bu amaçla uygulanacak immünoprofilaksi için şarbon aşısı
kullanılır. Dünya Sağlık Örgütü kaynaklarına göre insanda kullanılmak üzere
şarbon aşısı üreten dört ülke, Amerika Birleşik Devletleri, İngiltere, Rusya ve
Çin’dir. İlk ikisinin ürettiği aşılar, Bacillus anthracis’in hücresiz kültür
filtratlarından hazırlanır. Ötekiler ise atenüe edilmiş spor aşısıdır (1).
Hakkında en ayrıntılı bilgi olan aşı, ABD’de BioPort Corporation tarafından
üretilen aşıdır. Rhesus maymunlarındaki çalışmalar, inhalasyon şarbonundan
koruduğunu göstermiş olmakla birlikte, bu aşının insandaki etkinliğine ilişkin
yeterli veri yoktur (2).
Bu aşı, toksijenik ve kapsülsüz olan B. anthracis V770-NP1-R suşunun hücresiz
kültür filtratından hazırlanır; ajuvan olarak alüminyum hidrokside adsorbe
edilmiştir (Anthrax Vaccine Adsorbed, AVA). AVA, ABD’de 6 dozluk bir dizi olarak
uygulanmak üzere ruhsatlandırılmıştır. Birincil aşılamada 0, 2 ve 4. haftalarda
üç derialtı injeksiyonu uygulandıktan sonra 6, 12 ve 18. aylarda üç de rapel
yapılır. Bağışıklığın sürdürülmesi isteniyorsa yılda bir rapel uygulanır (3).
Aşının CDC aracılığıyla istenebileceği belirtilmişse de (4), ABD’nin bu aşıyla
ilgili stokunun kısıtlı olduğu; üretim kapasitesinin de yüksek olmadığı
bildirilmektedir. 1998’de Pentagon, gerek muvazzaf gerekse yedek askeri
personeline şarbon aşısı uygulanma zorunluluğu getirmiştir (5).
Temas öncesi profilaksinin rutin olarak uygulanması salık verilen kişiler, B.
anthracis kültürlerinin büyük miktarlarda elde edilmesiyle ilgili bir işte
çalışanlar ve aerosol oluşmasına ileri derecede elverişli çalışmalarda
bulunanlardır. Biyoterorizmin hedefi olacak popülasyonun önceden belirlenememesi
nedeniyle, herhangi bir sivil grubun temas öncesinde aşılanması salık
verilmemektedir (3). ABD’de mektupların sorumlu tutulduğu biyoterörizmle
ilişkili son şarbon olgularından edinilen deneyimle birlikte posta görevlilerine
temas öncesi profilaksi uygulanması konusu tartışılmaya başlanmıştır.
Temas Sonrası Korunma: İnhalasyon şarbonundan korunmak için gerek erişkinlerde
gerekse çocuklarda temas sonrası kemoprofilakside, etkenin duyarlık durumu
öğrenilinceye değin ilk seçilecek ajanlar, doksisiklin ya da siprofloksasindir
(Tablo 1). İkisinin de kontrindike olduğu durumlarda ise yüksek doz penisilin
(örneğin amoksisilin ya da penisilin V) bir başka seçenek olabilir. Ayrıca
etkenin duyarlı olduğu anlaşılır anlaşılmaz, çocuklardaki kemoprofilaksi oral
amoksisilin ile sürdürülmelidir. Şarbonun kuluçka dönemi 2-60 gün olabildiği
için kanıtlanmış bir şarbon saldırısı söz konusu olduğunda kemoprofilaksinin 60
gün boyunca sürdürülmesi gerekir (6).
Biyoterorist bir saldırı tehdidi söz konusu olduğunda, ulusal sağlık
otoritesince derhal inhalasyon şarbonuna ilişkin bir risk değerlendirmesi
yapılmalı, varsa kemoprofilaksi gerektiren durumlar saptanmalı, bu durumlarda
ilgili hekimlerce kimlere ve hangi antimikrobiklerin yeğlenmesi gerektiği
belirlenmelidir. Aksi takdirde gereksiz olarak birçok asemptomatik kişiye
antimikrobik verilecektir ve bunların bir de uzun süre kullanılması, dirençli
suşların seçilmesini hızlandıracaktır (7).
ABD’deki biyoterorist saldırıdan sonra yaygın olarak siprofloksasin seçilmesi,
bu ajanın, o sırada inhalasyon şarbonunun kemoprofilaksisi için FDA onayı almış
biricik antimikrobik olmasındandır. Binlerce kişinin kemoprofilaksiye alınmasını
gerektirecek koşullarda daha dar spektrumlu olması nedeniyle doksisiklinin
yeğlenmesi akılcı olacaktır. Nitekim sonradan bu indikasyon için hemen
doksisikline de onay verilerek siprofloksasine yönelik aşırı talep azaltılmak
istenmiştir (8).
ABD’de son şarbon saldırısında elde edilen suşlarla yapılan çalışmaların ilk
sonuçları, konstitütif ve indüklenebilir ß-laktamazların varlığını gösterdiği
için, sistemik B. anthracis infeksiyonunun tedavisinde tek başına penisilin
kullanılmaması uyarısında bulunulmuştur. Ancak penisilinin temas sonrası için
kullanıldığı durumlarda, hedef alınan vejetatif hücreler nispeten az sayıda
olduğu için, penisilin MIC’ini yükseltecek ölçüde bir ß-laktamaz indüksiyonunun
gerçekleşmesi pek olası değildir. Bu nedenle tedavidekinden farklı olarak temas
sonrası kemoprofilakside penisilinler de seçilebilir (9).
Bir şarbon saldırısı olduğundan korkulduğu zaman, bağışık olmayan kişilere temas
sonrası kemoprofilaksinin yanı sıra, aşılama dizisinin de başlatılması
önerilmiştir (2). Bununla birlikte, ABD’deki son biyoterorist saldırıdan sonra
kemoprofilaksi alanların sayısının 32 000’i bulduğu düşünülürse, temas sonrası
aşılama önerisi çok da gerçekçi gözükmemektedir. Nitekim bu gruba aşı
uygulanması söz konusu olmamıştır (10).
Ülkemizde hayvanları şarbondan korumak için Ankara’daki Etlik Hayvan
Hastalıkları Araştırma Enstitüsü’nde 34F2 suşundan hazırlanan atenüe edilmiş
spor aşısı kullanılır. Bu aşı yan etkileri nedeniyle insan için uygun değildir.
Tablo 1. Bacillus anthracis ile temas edildikten sonra inhalasyon
şarbonundan korunma
| Kategori | Başlangıç Tedavisi | Süre |
| Erişkin (gebeler ve bağışıklığı ya da 60 gün baskılanmış kişiler dahil) |
Doksisiklin 100 mg PO 2×1
Siprofloksasin 500 mg PO 2×1 |
60 gün |
| Çocuk | Doksisiklin >8 yaş ve >45 kg: 100 mg PO 2×1 >8 yaş ve ?45 kg: 2.2 mg/kg PO 2×1 <8 yaş: 2.2 mg/kg PO 2×1 ya da Siprofloksasin* 10-15 mg/kg PO 2×1 |
60 gün |
*Çocuklarda siprofloksasin dozu günde 1 gramı geçmemelidir.
Kaynaklar
1. Turnbull PCB. Guidelines for the Surveillance and Control of Anthrax in
Humans and Animals. Geneva: World Health Organization, 1998 (WHO/EMC/ZDI/98.6)
http://www.who.int/emc-documents/zoonoses/whoemczdi986c.html
2. Franz DR, Jahrling PB, Friedlander AM, et al. Clinical recognition and
management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA
1997;278:399-411
http://jama.ama-assn.org/issues/v278n5/abs/jsc71014.html
3. CDC. Use of anthrax vaccine in the United States: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49(RR15):1-20
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4915a1.htm
4. CDC. Bioterrorism alleging use of anthrax and interim guidelines for
management – United States, 1998. MMWR 1999;48(04):69-74
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056353.htm
5. Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, et al. Anthrax as a biological weapon:
medical and public health management. JAMA 1999; 281:1735-45
http://jama.ama-assn.org/issues/v281n18/ffull/jst80027.html
6. CDC. Investigation of anthrax associated with intentional exposure and
interim public health guidelines, October 2001. MMWR 2001;50(41):889-93
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5041a1.htm
7. Swartz MN. Recognition and management of anthrax. An update. N Engl J Med
November 26, 2001 sayısında yayımlanacak makale
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMra012892v1
8. FDA Public Health Advisory. Update on use of doxycycline for anthrax exposure.
October 18, 2001
http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2001/NEW00774.html
9. CDC. Investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for
exposure management and antimicrobial therapy, October 2001. MMWR
2001;50(42):909-19
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5042a1.htm
10. CDC. Investigation of bioterrorism-related anthrax and adverse events from
antimicrobial prophylaxis. MMWR 2001;50(44):973-6
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5044a1.htm