TTB’den: Kontrollü Vaka Artışı mı, Salgın mı?

Kontrollü Vaka Artışı mı, Salgın mı?

17 MAYIS 2013

Bilindiği gibi kızamık son aylarda giderek artan vaka sayılarıyla yeniden ülke gündeminde yer bulmaktadır.

Sağlık Bakanlığı yetkilileri yaptıkları son açıklamalarda 2012-2013 döneminde kızamık vaka sayısının üç bin civarında olduğunu, vakaların en çok İstanbul, Ankara, Gaziantep, Şanlıyurfa ve Adana illerinde görüldüğünü belirterek yaşanan durumun bir salgın olmadığını, durumun  “kontrollü vaka artışı” olarak değerlendirildiğini belirtmişlerdir. Kızamık ve Kızamıkçık hastalığına karşı bir mücadele programı yürüten ve bu mücadele programı kapsamında 2015 yılına kadar yerli virüs geçişini durdurmayı, 2015 yılından sonra ülke dışından gelecek virüslerin yerleşmesini önlemeyi ve kızamığa bağlı ölümleri engellemeyi hedefleyen ülkemiz, yurtdışı kaynaklı virüs tipleriyle hızla artış eğilimi gösteren vakalarla birlikte yeni bir süreci yaşamaktadır.

Bu yeni süreci, alanda çalışanlar, uzmanlar, tabip odası yönetici ve aktivistleri ve birinci basamak hekimleriyle tartışmak, görüş alışverişinde bulunmak ve değerlendirmeler yapmak üzere TTB Halk Sağlığı Kolu, 4 Mayıs 2013 tarihinde “Kızamık Örneği”  ve Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın Bulaşıcı Hastalıkların Denetimine Etkileri Çalıştayı” başlıklı bir çalıştay düzenlemiştir. Çalıştay’a,  pediatri, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji ve halk sağlığı disiplinlerinden uzmanlık dernekleri temsilcileri (Sosyal Pediatri, Türk Pediatri Kurumu, KLİMİK, HASUDER), tabip odaları temsilcileri (İstanbul, Ankara, Batman, Gaziantep, Adana), TTB kol ve birimleri (Pratisyen Hekimlik Kolu, Aile Hekimliği Kolu, Genel Pratisyenlik Enstitüsü), sahada birinci basamakta aktif olarak çalışan hekimler (toplum sağlığı merkezi ve aile sağlığı merkezi), halk sağlığı ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları katılmıştır.

Çalıştayda, kızamık salgınının şu anki aşaması, risk grupları, Sağlık Bakanlığı’nın salgını kontrol etmede yürüttüğü çalışmalar, Sağlıkta Dönüşüm Program’ının(SDP) kızamık salgınının denetimini etkileme alanları, sahada yaşananlar, yönetsel ve yapısal sorunlar, şu anki salgını önlemede neler yapılması gerektiği, salgın iletişimi ve salgında bilgi üretimi başlıkları, sağlık sektörünün rolleri ve görevleri tartışılmış, katılımcılar görüş, değerlendirme ve önerilerini dile getirmiştir. Çalıştay kapsamı, hazırlanacak geniş bir dokümanla kamuoyu ile paylaşılacaktır ancak TTB Halk Sağlığı Kolu olarak,  çalıştayda yapılan tartışmalar ekseninde mevcut durumun değerlendirilmesi ile ilgili aşağıda vurgulanan hususların paylaşılmasında yarar görüyoruz.

• Sağlık Bakanlığı “kızamık salgınını”, kızamıkla ilgili verileri ve yaşanan süreci kamuoyuyla paylaşılması sürecinde ciddi sıkıntılar yaşanmaktadır. Başta TTB olmak üzere yapılan yazılı başvurulara yanıt alınamamakta ya da kısıtlı düzeyde bilgi paylaşılmaktadır.
• Türkiye’nin Dünya Sağlık Örgütü’ne yaptığı bildirimlere göre kızamık vaka sayısı 2013 Ocak’ta 584; Şubat’ta 1085 ve Mart ayında 1088 olmak üzere aylar içinde artış göstererek toplam 2757’ye ulaşmıştır. Sadece 2013’ün ilk üç ayında bildirilen vakalarla Bakanlık açıklamaları arasında çelişkiler vardır.
• Sağlık Bakanlığı’nın yaşanan sürece “salgın” demiyor oluşu zafiyet yaratmaktadır. Salgının varlığının Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edilmemesi salgının kontrolünü güçleştirmektedir. Salgın tanısı resmi olarak konmadığı ve duyurulmadığı için halk yeterince bilgilendirilmemekte, hastalar hangi sağlık kurumuna başvurması gerektiğini bilememekte ve birden çok sağlık kurumuna başvurmaları hem diğer hastaların hem de sağlık çalışanlarının kızamığa yakalanmasıyla sonuçlanmakta, sağlık çalışanlarında da hastalıkla mücadele konusunda duyarlılık oluşumunu azaltmaktadır. Hastaların kızamık ayırıcı tanısı açısından değerlendirilmesi, şüheli kişilerden kan örneği alınması, bağışıklama açısından kamuoyunun kabulünün artırılmasında kızamık salgınının sağlık çalışanları ve halk ile paylaşılması büyük önem taşımaktadır.
• Dünya Sağlık Örgütü bilimsel kaynaklarına göre salgının çıkmaması için aşılama kapsayıcılığı ulusal düzeyde % 95, bölgesel düzeyde % 80 olmalı ve bildirilen insidans milyonda 5 olgudan az olmalıdır. Bunu gerçekleştiren ülkelerde yurt dışarıdan o ülkeye importe kızamık vakası girse bile bulaştırıcılık göz ardı edilebilir düzeylerde kalmakta ve ülkede bir salgın oluşmamaktadır. Bu açıdan incelendiğinde Sağlık Bakanlığı resmi kaynaklarına göre Türkiye’de tek doz aşıyla son dört yıldır bağışıklama oranlarının %97, ikinci doz kızamık bağışıklama oranlarının ise  % 92, %88, %91, %86 olarak bildirildiği görülmektedir. Buna göre, bu bağışıklama oranlarına sahip bir ülkede importe vakalarla bir salgının başlanması beklenmemektedir. Bu durum bağışıklama hizmetleri açısından kafa karışıklıklarına, kaygılara yol açmaktadır.
• Avrupa’daki kızamık salgınları incelendiğinde, salgınlarda olası ve kesin vakaların kızamık toplam vaka sayısına dahil edildiği görülmektedir. Türkiye’de ise sadece laboratuarla kesin tanı konmuş vakalar kızamık olarak değerlendirilmekte, laboratuarda kesinleştirilmemiş ancak olası kızamık vakaları göz ardı edilmekte, bu durum da salgının çok daha büyük boyutta olabileceğini düşündürmektedir.
• Bildirilen vakalar ile ilgili bilgiler incelendiğinde tüm vakaların %38’inin bağışıklama durumunun bilinmediği görülmektedir. Bağışıklama hizmetlerinin performansa dayalı olarak değerlendirildiği, tüm sağlık kayıtlarının bilgisayarda saklandığının iddia edildiği bir sağlık sisteminde bu, kabul edilemez bir durumdur. Ayrıca salgının kaynağını araştırmaya yönelik yapılması gereken filyasyon çalışmalarının gereğince yapılamadığının önemli bir göstergesidir.
• Peki kızamık salgını Sağlık Bakanlığı’nın vurguladığı gibi gerçekten ileri yaşta mı kümelenmektedir? Bakanlığın kızamık bildirimleri incelendiğinde kızamık olgularının %56’sının beş yaş, %71’inin de 9 yaş altında olduğu görülmektedir. Tüm vakaların sadece %17’si  20-29 yaş arasındadır. Kızamık olguları incelendiğinde bir yaş altındakilerin %91’inin, beş yaş altındakilerin %43’ünün hiç kızamık aşısı olmaması dikkat çekmektedir. Bağışıklama hizmetleri performansa dayalı ücretlendirmeyle değerlendirilmekte, kayıtlı tüm bebeklerini aşılamayan aile hekimlerinin maaşlarından ciddi oranda kesintiler yapılmaktadır ve tüm Türkiye’de kayıtlı nüfusta bağışıklama oranları %97 olarak bildirilmektedir. Bu durum;
  • Aile hekimlerine kayıtlı olmayan bebek ve çocukların varlığına
  • Sadece TC kimlik numarası kaydı olanlara hizmetin sunulması nedeniyle ülkenin farklı bölgelerinde ve büyük şehirlerde daha yoğun yaşanmak üzere sisteme kayıtsız nüfus gruplarının varlığına
  • Kayıt listesinde olup gebelik tespiti, doğum tespiti yapılmayan, dolayısıyla aşılanması gerekmeyen nüfus gibi kabul gören bir kesim olduğuna işaret etmektedir.
  • Ayrıca tüm nüfusun aile hekimliği sistemi ile kapsanmadığını, hareketli nüfus açısından ciddi sıkıntılar yaşandığını, sığınmacılara yönelik hizmetlerdeki ciddi aksaklıkları, koruyucu hizmetlere yönelik performans uygulamasının yarattığı baskıyı,  bağışıklama hizmetlerinin sahada denetlenmediğini düşündürmektedir.
• Aile hekimliği sistemiyle birlikte birinci basamakta hizmetlerin toplum sağlığı ve birey sağlığı olarak ikiye ayrılması koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumunu güçleştirdiği mevcut kızamık salgınında bir kez daha kanıtlanmıştır. Birinci doz kızamık aşıları aile hekimleri, ikinci dozsa Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM)  tarafından okullarda yapılmaktadır. İkinci doz kızamık bağışıklama oranları yüksek görünmekle birlikte birinci doza göre düşük seviyelerde kalmaktadır. 20-29 yaş grubundaki vakaların neredeyse tamamının ikinci doz aşısının yapılmadığı bildirilmiştir. İkinci doz bağışıklama hizmetleri TSM’ler tarafından yürütülmekte, buradaki ekipler aşıladıkları kesimle ilgili bilgiyi aile hekimlerine göndermektedir. Katılımcılar,
  • Toplum Sağlığı Merkezleri’nde çalışan personelin sayısının çok yetersiz olmasının, özellikle Doğu illerinde ve İstanbul’da 400-500 bin hekimden sadece iki ya da üç hekim sorumlu olmasının
  • TSM’de çalışan personelin aile doktorları ve aile sağlığı elemanlarının yerlerine geçici olarak görevlendirilmeleri nedeniyle hizmet sürekliliğinin olmamasının
  • Özellikle mevsimlik tarım işçiliğinin yaygın olduğu bölgelerde okullulaşma oranlarının düşük olmasının
  • Toplumda kuş ve domuz gribi salgınlarında yaşanan olumsuz deneyimlerden sonra aşılara karşı oluşan güvensizliğin aşılama hizmetlerinin aksamasının nedenleri olarak bildirmişlerdir.
  • Salgında TSM ve ve ASM’lerin birlikte çalışmasının, vakaların ev ziyaretleriyle bilgilendirilmesinin ve temaslıların bağışıklamasının önemine vurgu yapılmıştır.
• Birinci basamakta yaşama geçirilen aile hekimliği sistemi “sağlık yönetimi” açısında ciddi zafiyetler bulundurduğu kızamık salgını ile bir kez daha gözler önüne serilmiştir.
  • Coğrafik bütünlüğün sadece TSM’lerde (belki de HSM) olması,
  • Sağlık yönetiminin merkezileşmesi ve ölçek olarak büyümesi,
  • Sağlık yönetiminde yer alan kurumların nitelik ve nicelik açısından yetersizliği; sağlık insan gücü, kaynak, zaman vb. işlevlerinin olmaması;
  • Nüfusun gereksinimlerine göre planlamanın yapılamaması;
  • Olağan dışı durumlara karşı hazırlığın ve hizmet sunmanın yetersizliği;
  • Halk sağlığı uzmanları başta olmak üzere asli işlevi sağlık yönetimi olan ve bu amaçla yetiştirilen ve istihdam edilmesi gereken halk sağlığı konusunda eğitimli alanın gerçek sahibi personelden yeterince yararlanılmaması;
  • TSM’lerinde deneyimsiz, mesleğe yeni başlayan zorunlu hizmet yükümlüsü personelin görevlendirilmesi;
  •  Koruyucu hizmetlerin maddiyata dayalı performans ile denetlenmesinin hizmetlerde seçiciliğe ve verilerde güvensizliğe yol açması; gibi sağlık hizmetlerindeki yönetsel sorunlar kızamık salgını ile görünür hale gelmiştir.
• Kızamık salgınının yaygınlaştığı toplum kesimlerinin yoksulların yaşadığı bölgeler olması, sığınmacı nüfusun süreçten etkilenmesi mutlaka değerlendirilmelidir. Sağlık hizmetlerinde gerçekleştirilen neoliberal dönüşümün dezavantajlı gruplar açısından eşitsizlikleri derinleştirici rol oynaması, sağlık hizmetlerinin toplumsal eşitsizliklerin acısının dindirilmesinde tek başına yeterli olmadığını ortaya koymuştur.
• Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri arasında koordinasyonun olmaması salgın yönetimini güçleştirmektedir. Salgının Bakanlık tarafından doğrulanmamasının salgınla mücadele konusunda sorunlar yarattığı izlenmektedir.  Salgından haberdar olmayan sağlık personeli, ilgili hastanede kızamık vakası görülünceye kadar aşı yaptırma gereği görmemektedir.

Kızamık kontrolü ve önlenmesinde önemli yol kat eden ülkemizde 2011’den bu yana yeniden olguların görülmesi ve salgın düzeyine çıkması endişe vericidir. Salgının gelecek yıllarda devam etmesinin mutlaka önüne geçilmesi gerekir. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı’na ciddi sorumluluk düşmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın sağlık çalışanları, sağlık alanındaki eğitim kurumları, örgütler, sendikalar ve halkla işbirliği içerisinde bu tehdit ile baş etmesi en gerçekçi olandır. Bu işbirliği şeffaflık ile başlayacaktır. Şeffaflığın ilk göstergesi de salgının kabul edilmesinden geçecektir.

Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi

Türk Tabipleri Birliği Halk Sağlığı Kolu