15 Kasım 2022
Kuduz mortalite oranının yüzde yüz olduğu bir infeksiyon hastalığıdır. Ancak korunmada etkili bir aşısı mevcut olan kuduz hastalığını korunma ve bütüncül sağlık yaklaşımı ile elimine etmiş ülkeler mevcuttur. Ülkemizde yılda 200 000-250 000 arasında kuduz aşısı uygulanmasına karşın kuduz halen ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak karşımızdadır. Yakın zamanda Bitlis’te meydana gelen ısırılma sonrasında kuduz tanısı alan bir çocuğun vefat etmesiyle birlikte hastalık tekrar gündeme gelmiştir. İnfeksiyon hastalıklarının her alanında olduğu gibi kuduz için de doğru bilgi hastalıkla mücadelenin en önemli adımlarındandır. Bu bilgi notu KLİMİK-EBÇG tarafından bu amaçla hazırlanmış olup sorular ve cevaplarla kuduz hakkında bilimsel bilginin aktarılması amaçlanmıştır.
SORULAR VE CEVAPLARLA KUDUZ
1. Kuduz nasıl bir hastalıktır?
Kuduz Rabies virusunun merkezi sinir sisteminde infeksiyon gelişimine neden olduğu ölümcül bir hastalıktır.
2. Hangi hayvanlarda kuduz gelişebilmektedir?
Tüm memeli hayvanlarda kuduz gelişebilmektedir. Kuşlar, sürüngenler ve balıklar gibi memeli olmayan hayvanlar ise kuduz olmazlar. Kuduz çoğunlukla yabani hayvanları (kurt, tilki, çakal, sansar, gelincik, yarasa vb.) etkilemektedir. İnfekte yabani hayvanlardan insanlara veya evcil hayvanlara yayılabilmektedir. Köpek, kedi, sığır, keçi, at, eşek gibi evcil hayvanlarda kuduz gelişebilmektedir. Ülkemizde son yıllardaki hayvan kuduzlarının yaklaşık %90’ı evcil hayvanlarda saptanmıştır. Evcil hayvanlar içerisinde en sık köpekler (%43), sığırlar (%37) ve kedilerde (%3.9) kuduz tespit edilmiştir. Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan ve yabani tavşan ısırıklarında insana kuduz geçişi gösterilememiştir.
3. Kuduz olan hayvanı nasıl tanırım?
İnfekte hayvanlarda kuduz sükûnet, saldırgan ve felç dönemi olmak üzere farklı hastalık dönemleri ile seyredebilmektedir. Hayvanlarda aşırı halsizlik, korkaklık, yutma ve çiğneme güçlükleri, aşırı salya-tükürük salınımı, huzursuzluk, sinirlilik, ısırma arzusu, hareketsizlik, yüz, gövde ve ayak kaslarında felç gelişmesi gibi bulgular saptanabilmekte ve ölüm ile sonuçlanmaktadır.
4. Kuduz insanlara nasıl bulaşır?
Kuduz virusu infekte bir hayvanın tükürük veya sinir sistemi dokusu ile doğrudan temas (cilt bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoza teması, tırmalama, çizilme vb.) ile bulaşır. İnsanlara genellikle tükürük, ısırık ve çizikler yoluyla bulaşmaktadır. Dünya genelinde kuduz virusunun bulaşmasından genellikle (%99) evcil köpekler ile gerçekleşen riskli temaslar sorumludur. Kuduz bir hayvanı sevmek veya kuduz bir hayvanın kanı, idrarı veya dışkısı ile temas gibi diğer temas türleri kuduz için riskli temas olarak kabul edilmemektedir.
5. İnsandan insana kuduz bulaşabilir mi?
İnsandan insana bulaşma, yalnızca infekte doku veya organların nakli gibi istisnai durumlarda doğrulanmıştır. İnfekte bir kişiden gelen ısırık ve ısırık dışı temaslarda kuduz bulaşma riski vardır, ancak böyle bir vaka bidirilmemiştir. Kuduzlu bir kişiye dokunma veya infekte kabul edilmeyen vücut sıvıları veya dokuları (idrar, kan, dışkı) ile temas sonucunda kuduz bulaşması bildirilmemiştir.
6. Kuduz Dünya’da ne kadar yaygındır?
Kuduz, dünya genelinde Antartika kıtası hariç tüm kıtalarda görülebilen, her yıl tahmini 59 000 insan ölümünden sorumlu olan bir hastalıktır. Kuduzla ilişkili ölümler en sık Asya-Afrika kıstasında, kırsal bölgelerde yaşayanlarda ve 15 yaş ve altı kişilerde gelişmektedir. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 29 milyon kişide kuduz riskli temas gerçekleşmektedir.
7. Ülkemizde kuduz ne kadar yaygındır?
Ülkemizde yıllık 200 000-250 000 kuduz riskli temas gerçekleşmekte ve her yıl 1-4 arasında kuduz olgusu bildirilmektedir.
8. Kuduz önlenebilir bir hastalık mıdır?
Kuduz yabani hayvan temasının azaltılması, evcil hayvanları aşılanması ve riskli temas sonrası kuduz ilişkili şikayetler başlamadan önce tıbbi bakım ile önlenebilecek bir hastalıktır.
9. Hayvanlarda kuduz nasıl önlenir?
Hayvanlarda kuduz gelişiminin önlenmesi için etkin aşılama çalışmaların yapılması gerekir. Ülkemizde yabani hayvanlarda aşı çalışmaları T.C. Tarım ve Ormancılık Bakanlığının kontrolünde yürütülmektedir. Evcil hayvanlarda kuduzun gelişiminin önlenmesi için yabani hayvan temasının önlenmesi ve her yıl kuduza karşı aşı uygulanması gereklidir. Toplumda yayılımının engellenmesi için yayılıma en sık neden olan evcil köpeklerin en az %70’inin aşılanması gerektiği belirtilmektedir.
10. İnsanlarda kuduz nasıl önlenir?
Kuduz için yüksek riskli temas olasılığı bulunan kişilere temas öncesinde, kuduz riski taşıyan teması olan kişilere ise temas sonrasında yara temizliği, aşı ve/veya antikor ile koruma sağlanabilmektedir.
Kuduza yakalanma ihtimali olan tüm sıcakkanlı memeli vahşi hayvanların, aşısız kedi-köpek gibi evcil hayvanların, sığırlar, koyun, at, eşek vb. hayvanların, dünyanın bazı bölgelerinde yarasaların ısırıkları, yeri ne olursa olsun kuduz için risk oluşturur. Açık yara, kesi, mukozal yüzeylerin tükürük, salya ve sinir dokusu (beyin, beyin omurilik sıvısı, beyincik vb.) içeren materyalle teması ve tırmalama da kuduz için riskli temas olarak kabul edilir.
11. Temas öncesi koruma kimlere yapılmalıdır?
Kuduz virusu ile temas etme riski yüksek olan kişilere önerilir. Kuduz araştırma laboratuvarı çalışanları, kuduz için biyolojik ürün üretiminde çalışanlar gibi virusla doğrudan temas etme riski yüksek olanlar, veterinerler, veterinerlik öğrencileri, veterinerlik teknisyenleri, hayvan bakıcıları, mağara çalışanları gibi mesleki olarak ya da seyahat nedeni ile kuduz hayvanlarla temas etme riski yüksek olan kişilere önerilir.
12. Temas öncesi koruma için aşılar nasıl uygulanmalıdır?
Temas öncesi korunmada 0 ve 7. günlerde bir doz olmak üzere toplam iki doz kuduz aşısı önerilir. Bu aşılar yaklaşık 3 yıl koruyuculuk sağlar. Temas riskinin devam ettiği kişilere, risk derecesine göre değişmekle birlikte aralıklı antikor takibi ve ek doz aşılama önerilmektedir.
13. Temas sonrası koruma kimlere uygulanmalıdır?
Riskli temas sonrası öncelikle temas eden hayvanın, temas tipinin, kişinin bağışıklık durumunun ve daha önce aşılanıp aşılanmadığının değerlendirilmesi gereklidir. Kuduza yakalanma ihtimali olan tüm sıcakkanlı memeli vahşi hayvanların, aşısız kedi-köpek gibi evcil hayvanlar, sığırlar, koyun, at, eşek vb. hayvanların, dünyanın bazı bölgelerinde yarasaların ısırıkları, yeri ne olursa olsun kuduz için risk oluşturur. Açık yara, kesi, mukozal yüzeylerin tükürük, salya ve diğer sinir doku materyalle teması ve tırmalama da kuduz için riskli temas olarak kabul edilir.
14. Temas sonrası korunma riskli temas sonrası ne zaman yapılmalıdır?
Temas sonrası en kısa sürede uygulanması önerilir. Ancak kuduz bulaşmasından infeksiyon gelişimine kadar geçen süre uzun olduğu için riskli temasın üzerinden ne kadar geçerse geçsin temas sonrası korunma uygulanmalıdır.
15. Temas sonrası korunma için tıbbi müdahale gerektirmeyen durumlar nelerdir?
- Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıkları,
- Eve giren yarasaların ısırığı veya evde yarasa bulunması (doğal ortamdaki mağaralarda olan yarasa teması vaka temelli değerlendirilmelidir),
- Soğukkanlı hayvan (yılan, kertenkele, kaplumbağa vb.) ısırıkları,
- Kümes hayvanları ısırıkları,
- Sağlam derinin yalanması, hayvana dokunma veya besleme,
- Bilinen ve halen sağlam bir kedi veya köpek tarafından 10 günden daha önce ısırılma,
- Daha sonra kuduz olduğu anlaşılan bir hayvanı beslemiş̧ olmak, sağlam derinin hayvanın kan, süt, idrar ve/veya feçesiyle temas etmiş olması, pişmiş etini yemek, kaynatılmış veya pastörize edilmiş sütünü içmek veya bu sütle yapılan süt ürünlerini tüketmek,
- Kedi temaslarında; çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar), kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme şeklinde yaralanmaya sebep olan, provakasyon ile olmuş ısırılma dışı kedi temasları,
- Son 6 ay içinde tam doz olarak kuduz temas sonrası kuduz aşışı uygulanmış kişiler.
16. Kuduz sonrası koruma nasıl uygulanır?
Temas sonrası profilakside beş temel basamağın değerlendirilmesi ve risk durumuna göre uygulanması gereklidir. Bu basamaklar yara bakımı, koruyucu antibiyotik kullanımı, tetanos aşılaması, kuduz aşılaması ve koruyucu antikor uygulamalarını kapsar.
17. Yara bakımı nasıl yapılmalıdır?
Tüm yaralanmalarda yara yeri, yaralanma zamanına bakılmaksızın, virusun mekanik olarak uzaklaştırılması için en kısa sürede bol su (akar suyun altında başınçla) ve sabunla iyice yıkanmalıdır. Yıkama işlemi bittikten sonra alkol veya cilt antiseptiklerinden biri uygulanmalıdır.
Antibiyotik kullanımına; hasta özellikleri (savunma sistemi baskılanmış hastalar, şeker hastaları vb.), yaralanma yeri (yüz bölgesi, el bölgesi, genital bölge, proteze veya ekleme yakın bölge), yara özellikleri (derin ve kemiğe ulaşan yaralanmalar, kapatma gerektiren yaralanmalar) ve yaralanma üzerinden geçen süre dikkate alınarak hekim tarafından karar verilmesi gerekmektedir.
18. Koruyucu antibiyotik kullanmak gerekli midir?
Hayvan ısırıklarında koryucu antibiyotik kullanımı kuduz gelişiminin önlenmesi amacıyla değil, temas nedeniyle gelişebilecek diğer bakteri infeksiyonların önlenmesi amacıyla yapılır. Antibiyotik kullanımına hasta özellikleri (savunma sistemi baskılanmış hastalar, şeker hastaları vb.), yaralanma yeri (yüz bölgesi, el bölgesi, genital bölge, proteze ekleme yakın bölge), yara özellikleri (derin ve kemiğe ulaşan yaralanmalar, kapatma gerektiren yaralanmalar) ve yaralanma üzerinden geçen süre dikkate alınarak hekim tarafından karar verilmesi gerekmektedir.
19. Riskli temas sonrası tetanos aşısı olmalı mıyım?
Tetanos aşılamasına daha önceki bağışıklama durumu ve yara özellikleri değerlendirilerek hekim tarafından karar verilmelidir.
20. Kuduz aşıları hangi durumda uygulanmalıdır?
Aşı, kuduz riskli teması olan kişilerde, evcil hayvanların aşısız ya da aşı süresini geçtiği ve hayvanın gözlenemediği durumlarda, yabani hayvan ısırıklarında veya kuduz riskli temas tipinde uygulanır.
21. Ülkemizde kullanılan kuduz aşıları hangileridir?
Günümüzde kuduz aşılamasında sinir doku aşıları ile karşılaştırıldığında daha etkili ve daha güvenli aşılar olan insan hücre aşıları veya saflaştırılmış civciv embriyo hücre aşıları kullanılmaktadır.
22. Kuduz aşılarının koruyuculuğu nasıldır?
Günümüzde kullanılmakta olan kuduz aşıları oldukça etkilidir. Aşılama sonrasında koruyucu antikorların 7-10 gün içerisinde oluştuğu, 30 gün içerisinde en yüksek seviyeye çıktığı gösterilmiştir. Aşılama ile elde edilen hafıza yanıtlarının 10-25 yıl süresince kaldığı ve yeniden kuduz riskli bir temas durumunda koruyucu antikor yanıtlarının 7 gün içerisinde oluştuğu gösterilmiştir.
23. Riskli temas sonrası kuduz aşıları ne zaman uygulanmalıdır?
Riskli temas sonrası kuduz aşılarının en kısa sürede uygulanması önerilir. Ancak infeksiyon bulaşması ile hastalık gelişmesi arasındaki süre uzun olabileceğinden yaralanma sonra geçen süreye bakılmaksızın aşı uygulamaları yapılabilir.
24. Kuduz aşıları nasıl uygulanmalıdır?
Ülkemizde temas sonrası aşı uygulamasında iki farklı aşı şemasının uygulanması önerilmektedir:
- 0, 3 ve 7. günlerde birer doz ve 14-28. günler arasında dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz (kas içine) veya
- 0. gün iki doz, 7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam dört doz (kas içine)
Daha önce aşılanmış ve savunma sistemi baskılanmamış kişilerde riskli temas sonrası aşı uygulaması 0. ve 3. günlerde birer doz aşı olarak yapılır.
25. Ülkemizde uygulanmakta olan bu kuduz aşı şemaları kuduzu önlemede ne kadar etkilidir?
Erken uygulanan, temas sonrası korunma şemaları kuduzu önlemede %100 etkin kabul edilmektedir. Aşılamada başarısızlık; geç başvuru, yara bakımının yetersiz olması ya da yapılmaması, aşı şemasına uyumsuzluk, aşının yanlış vücut bölgesine yapılması, önerilmeyen kalitesi düşük aşıların kullanması, gerekli durumlarda koruyucu antikor uygulanmaması ya da hatalı uygulanması gibi nedenlere bağlıdır.
26. Kuduz aşılarının uygulanmasında gecikme olması durumunda ne yapılmalıdır?
Kuduz aşısının ilk dozundan sonraki dozlarında gecikme varsa, aşı şemasına kaldığı yerden devam edilir, şema tekrar günler için ayarlanır.
27. Aşılar hangi vücut bölgesine uygulanmalıdır?
Kuduz aşıları kas içine uygulanmalıdır. İki yaş ve altında anterolateral uyluk bölgesine, 2 yaş üstü olanlarda ise deltoid bölgeye uygulanması önerilir. Aşılar kesinlikle gluteal bölgeye uygulanmamalıdır.
28. Kuduz aşılarının kesinlikle uygulanamayacağı durumlar var mıdır?
Kuduzun ölümcül olması nedeni ile aşılamada hiçbir engel kabul edilemez. Gebelik, emzirme ve bağışıklığın baskılanması aşının uygulanması için engel bir durum oluşturmaz. Hayatı tehdit eden şiddetli alerjik durumlarda hastane şartlarında, gerekli müdahale önlemleri alınarak, başka bir kuduz aşısı tercih edilerek aşılamaya devam edilmesi önerilmektedir.
29. Kuduz aşılarında çocukluk ve erişkinler arasında uygulamada farklılık var mıdır?
Kuduz aşıları her yaş grubunda aynı dozda uygulanmaktadır.
30. Kuduz aşıları sonrası en sık yan etkiler nelerdir?
Kuduz aşısı sonrası uygulanan kişilerin %4-16’sında yan etki gelişebilmektedir. Ülkemizde kullanılmakta olan aşılar ile yan etki gelişme sıklığının daha düşük olduğu belirtilmektedir (% 0.9-11). En sık saptanan yan etkiler uygulama yerinde ağrı, halsizlik, baş ağrısı ve ateştir. Bu yan etkiler kendiliğinden düzelir. Ciddi istenmeyen etkiler (hayatı tehdit eden alerji vb.) çok azdır ve sıklığı 100 000 dozda 3 olarak bildirilmiştir. Eski aşılardan farklı olarak günümüzde kullanılan aşıların nörolojik yan etkileri bulunmamaktadır.
31. Kuduz koruyucu antikorları kimlere uygulanmalıdır?
Kuduz bulaşmasının gerçekleşebileceği riskli temaslarda derin-çoklu yaralanmalarda, vahşi hayvan temaslarında ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde kuduz aşılarına ek olarak kuduz antikorlarının da uygulanması gereklidir.
32. Kuduz antikorları ne zaman uygulanmalıdır?
Kuduz antikor uygulanmasının gerekli olduğu yaralanmalarda en erken dönemde uygulanması önerilir. Önce kuduz aşışı uygulanmış henüz antikor uygulanmamış fakat antikor endikasyonu da olan kişilerde ilk aşı yapılmasından itibaren en geç 7 gün içinde antikor uygulaması yapılmalıdır.
33. Kuduz antikorları nasıl uygulanmalıdır?
Kuduz antikorları at veya insan kanından elde edilmekte olup ve benzer özelliklere sahiptir. Yara bölgesinde kuduz virusunun etkisizleştirilmesi amacıyla yaranın içine ve etrafına uygulanması önerilmektedir. Yara bölgesinden uzak bir vücut bölgesine uygulanması etkinliğini azaltmaktadır. Ancak antikorların tamamı yara çevresine ve yara içine yapılamıyorsa kalan miktarın kas içi (öncelikle üst kol veya uyluk) uygulanabileceği belirtilmektedir. Uygulanması gereken kuduz antikor dozları at kaynaklı IG’ler için 40 IU/kg, insan kaynaklı IG’ler için ise 20 IU/kg’ dır.
34. Kuduz antikorları kuduz aşıları ile birlikte uygulanabilir mi?
Kuduz aşıları ve antikorları farklı vücut bölgelerinden (farklı kol ve bacaklar) uygulanmaları şartıyla birlikte uygulanabilirler. Kesinlikle aynı bölgeden uygulanmamalıdır.
35. Kuduz aşısı COVID-19 aşıları ve diğer aşılar ile birlikte uygulanabilir mi?
Kuduz aşısı gereklilik durumunda diğer tüm aşılar ile birlikte uygulanabilir. Hem çocukluk hem de erişkin döneminde diğer aşılarla aynı anda uygulanmasının bir olumsuz etkisi bulunmamaktadır. Bu nedenle diğer aşıların şemaları kuduz aşısı gerekliliği nedeniyle aksatılmamalıdır.
