Kuş Gribi (Avian Influenza)

Grip: Grip etkeni, zarflı tek zincirli RNA virusları olan Orthomyxoviridae ailesindeki influenzavirus A, B ve C tipleridir. İnfluenzavirus A ve influenzavirus B her yıl salgın yapabilir; influenzavirus C ise yalnız hafif hastalıklara neden olur. İnfluenzavirus A, ayrıca pandemilere de neden olabilir. İnfluenzavirus A ile doğal infeksiyon, insanların yanı sıra, domuzlar, atlar, deniz memelileri, sansargiller ve kuşlarda da görülebilir.

İnfluenzavirus A, hemaglütinin ve nöraminidaz yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır. Bilinen 16 hemaglütinin alt tipi ve 9 nöraminidaz alt tipi vardır. Kuşlarda tüm alt tipler bulunabilir. İnsanlar arasında dolaşanlar ise yalnız 3 hemaglütinin (H1, H2 ve H3) ve 2 nöraminidaz alt tipidir (N1 ve N2). İnfluenzavirus B’nin ise yalnız bir hemaglütinin ve bir nöraminidaz alt tipi vardır.

Virus suşunun yüzey glikoproteinlerindeki nokta mutasyonlarının birikmesi, önceden toplumda dolaşanla benzerliği olan, ancak ondan farklı bir suş ortaya çıkarır. Buna antijen sürüklenmesi (“antigenic drift”) denir. Toplumun kış aylarında sahneye çıkan böyle farklı suşlara karşı duyarlı olmasından dolayı, her yıl grip salgınları görülür. Yüzey glikoproteinlerinde büyük bir değişme olursa, ya yalnız yeni bir hemaglütinini ya da hem yeni bir hemaglütinini hem de yeni bir nöraminidazı olan, tümüyle “yeni” bir virus ortaya çıkar. Buna antijen kayması (“antigenic shift”) denir. Böyle virusların pandemi potansiyeli vardır.

İnfluenzavirus A’nın diğer önemli bir özelliği de farklı türlere özgü alt grupların, birbirinden genetik materyal alışverişine açık ve böylece farklı bir virusun oluşmasına son derece elverişli olmasıdır. Oluşan yeni virus, insana özgü bir influenzavirustan gen alırsa, insandan insana bulaşma özelliği de kazanabilir. Memeli ve kuş virusları için özgül hücre reseptörlerinin olduğu gösterilmiş olan domuzlar, hem kuş hem de insan ve diğer memeli viruslarıyla oluşabilecek infeksiyonlara duyarlıdır. Bu nedenle de insan ve kuş viruslarına ait genetik materyalin birbirine karıştığı bir “hamur teknesi” görevi yaparak yepyeni bir alt tipin ortaya çıkmasını sağlayabilirler. Son bulgular, insanların da kuş topluluklarında dolaşan kimi influenzavirus alt tipleri için benzer bir rolünün olabileceğini göstermektedir.

Tarihsel olarak incelendiğinde 20. yüzyılda 9-39 yıl arayla antijen kayması sonucu ortaya çıkan yeni virus alt tiplerine bağlı dört ya da beş grip pandemisi olmuştur. 1918-1919 yıllarındaki H1N1 pandemisinin 40-50 milyon kişinin ölümüne neden olduğu tahmin edilmektedir. Ardından 1957-1958 (H2N2), 1968-1969 (H3N2) ve 1977-1978 (H1N1) pandemileri olmuştur. Halen dünya üzerinde H3N1 ve H1N1 virusları birlikte dolaşmaktadır.

Bundan sonra da yeni pandemilerin olması kaçınılmaz gibi görünmektedir. Uğradıkları sık ve kalıcı antijen değişmeleri nedeniyle, dünya üzerindeki influenzavirus aktivitesi sürekli olarak izlenmekte ve grip aşılarının bileşiminde her yıl ayarlamalar yapılması gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu amaçla 1947’de başlattığı Küresel Grip Programı’nı uygulamaktadır.

Kuş gribi: Bu hastalık, influenzavirus A’ya bağlı olarak genellikle kuşlarda ortaya çıkar. Düzenli sürveyans çalışmaları, göçmen kuşlarda son derece geniş bir influenzavirus A havuzu olduğunu göstermektedir. İnfluenzavirusların 16 hemaglütinin alt tipinin hepsi, kuşları infekte edebilir. Kuşlara özgü bu denli çok sayıda influenzavirus olması, bunlar arasında gerçekleşen gen transferi ve yeniden eşleşme (“reassortment”) sonucunda ortaya çıkan yeni alt tiplerin, insan influenzaviruslarındakinden çok daha sık olduğunu düşündürmektedir.

Su kuşları virusların doğadaki sürekliliğini sağlar. İnfeksiyon, yabanıl kuş topluluklarından kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılabilir ve bu durum ciddi sonuçlar doğurabilir.

Kümes hayvanlarını infekte eden influenzavirus A, hastalığa neden olma yeteneğine göre ikiye ayrılır. [a] Çok virülan viruslar, patojenitesi yüksek olan kuş gribine (HPAI) yol açar ki bunun bir kuş sürüsündeki mortalitesi %100’ü bulabilir. Kuşlar ilk belirtilerin başladığı gün içinde bile ölebilirler. Bu tablolardan sorumlu viruslar H5 ve H7 alt tiplerindendir. Ancak bu alt tiplerdeki virusların hepsi, patojenitesi yüksek olan kuş gribine yol açmaz. [b] Diğer viruslar ise çok daha hafif bir hastalığa neden olurlar. Patojenitesi düşük kuş gribi (LPAI) geçiren hayvanlarda tüyler kabarır ve yumurta üretimi azalır; hafif solunum yolu hastalığı ve depresyon görülür.

Patojenitesi yüksek olan kuş gribi viruslarının yabanıl kuş topluluklarında bulunmadığı; H5 ya da H7 alt tipindeki patojenitesi düşük olan kuş gribi viruslarının, kümes hayvanları arasında yayıldıktan sonra geçirdikleri mutasyonlarla yüksek patojenite kazandıkları kabul edilmektedir.

Kuşa özgü influenzavirus A H5N1’nin önemi: İnfluenzavirus A H5N1, ilk kez 1961’de Güney Afrika’da balıkçıllardan izole edilmiş olmakla birlikte, patojenitesi yüksek kuş gribi çok daha önceden, ilk kez 1878’de İtalya’da tanımlanmıştır. Kuş gribi virusunun doğal rezervuarı, yeşilbaş ördeklerdir ve infeksiyona en dayanıklı olan kuşlar da.bunlardır. Virusları çok uzaklara taşıyabilmelerine ve dışkılarıyla çıkarmalarına karşılık, yalnızca hafif ve kısa süren bir hastalık geçirirler. Evcil ördeklerdeki infeksiyon ise tıpkı tavuklar, hindiler, kazlar ve benzeri kümes hayvanlarındaki gibi öldürücüdür.

Virus, infekte yabanıl kuşların dışkılarıyla kümes hayvanlarının arasına girebilir. Evcil kuşların serbestçe gezindikleri, yabanıl kuşlarla aynı kaynaktan su içtikleri ya da taşıyıcı durumdaki infekte yabanıl kuşların dışkılarıyla kontamine olabilecek su kaynaklarını kullandıkları yerlerde, .infeksiyonun yabanıl kuşlardan evcil kümes hayvanlarına bulaşma riski daha yüksektir. Canlı kuşların sıkışık ve sağlıklı olmayan koşullarda satıldığı pazarlar da bir başka yayılma kaynağı olabilir.

Kuşa özgü influenzavirus A H5N1 suşunun yayılması: Kuş gribi virusları, kuşları ve daha seyrek olarak domuzları infekte eder. İnfekte kuşlar, virusu tükürük, burun salgıları ve dışkılarıyla yayarlar. Hollanda’da ev kedilerinde gösterilen deneysel infeksiyon ve Tayland’da infekte kaplan ve leoparlardan H5N1 viruslarının izolasyonu, kedigillerin de infeksiyonu bulaştırabileceğini düşündürmektedir. Duyarlı kuşların infekte nazal, solunumsal ve fekal materyalle temas etmesi sonucu infeksiyon yayılır. Virus, hava yoluyla da yayılmakla birlikte, fekal-oral geçiş en önemlisidir. Patojenitesi yüksek virusla ilgili çalışmaların sonuçlarına göre, kontamine gübrenin 1 gramı 1 milyon kuşu infekte etmeye yetecek miktarda virus partikülü içermektedir. Patojenitesi yüksek kuş gribi virusları, çevrede özellikle düşük sıcaklıkta uzun süre etkinliğini koruyabilir. Virus, gübrede soğukta en az üç ay, suda 22°C’de 4 gün ve 0°C’de 30 günden fazla etkinliğini koruyabilir.

Sağ kalan kuşların H5N1 virusunu oral olarak ve dışkılarıyla en az 10 gün çıkarabildiği bildirilmiştir. Bu da canlı kümes hayvanı pazarlarındaki ve göçmen kuşlar aracılığıyla yayılmayı kolaylaştırmaktadır. Virus, kuş dışkısının kontamine ettiği toz ve toprak aracılığıyla, örneğin kontamine donanım, araçlar, yem, kafesler ve giyecekler, özellikle ayakkabılarla bir çiftlikten diğerine yayılabilir. Virusu, ayakları ve vücutlarında taşıyarak “mekanik vektör” rolünü oynayan kimi hayvanlar, örneğin kemiriciler de yayabilir. Bilgiler sınırlı olmakla birlikte, sineklerin de mekanik vektör olabileceği düşünülmektedir.

Kuş gribinin, özellikle patojenitesi yüksek formla oluşan salgınların, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kümes hayvanları endüstrisi ve çiftlik sahipleri üzerindeki etkileri son derece yıkıcı olabilir. Kuş gribi salgınları bir ülkenin içine yayılacak olursa, kontrol altına alınması çok güç olabilir. Örneğin 1992’de Meksika’da patojenitesi düşük virusla başlayan salgın, oldukça ölümcül bir biçime dönüşmüş ve 1995’e dek kontrol altına alınamamıştır.

Hastalık, ülkeden ülkeye canlı kümes hayvanlarının ticareti aracılığıyla yayılabilir. Göçmen kuşlar da virusu uzaklara taşıyabilir; geçmişteki patojenitesi yüksek kuş gribinin uluslararası yayılımı böyle açıklanmaktadır.

İnsanda kuşa özgü influenzavirus A H5N1 infeksiyonu: Kuş gribi virusları genellikle insanları doğrudan infekte etmez ve insanlar arasında dolaşmaz. İnsanda kuş gribi viruslarıyla oluştuğu bildirilmiş doğal infeksiyon sayısı çok azdır. Ancak gönüllü çalışmalarıyla kuş kökenli kimi viruslarla infekte edilmiş insanlarda kısa süreli infeksiyonların geliştiği de gösterilmiştir. İnsanlardaki olguların infekte kümes hayvanları veya kontamine yüzeylerle temas sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Kuş gribi viruslarının insanlar arasında tutunabilmesine karşı bir dereceye kadar etkili bir engelin bulunduğu açıktır. Bu engel, gen segmentlerinden bir ya da birkaçıyla ilişkilidir.

İnsandaki olgular, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarıyla eşzamanlı olarak görülmektedir. Çünkü kuşlardaki infeksiyonun yayılması, insanların direkt infeksiyonu için doğacak fırsatları artırır. Zaman içinde daha çok insan infekte olup bunlar bir de insana ve kuşa özgü influenzavirus suşlarıyla aynı anda infekte olurlarsa, bu insanlar insandan insana kolayca bulaşmayı sağlayacak insan genlerine sahip olan yepyeni bir alt tipin yoğrulduğu bir hamur teknesi gibi işlev görebilir. Böyle bir olay, bir grip pandemisinin başlangıcı da olacaktır.

H5N1 suşunun sağlık çalışanları, aile bireyleri, tavukçuluk yapanlar ve tavuk imha ekiplerinde çalışanlarda insandan insana çok sınırlı bir biçimde de olsa bulaşabildiği anlaşılmaktadır. Bu gruplarda virusla infeksiyonu gösteren H5 antikorları belirlenmişse de ağır hastalık gelişen bir olguyla karşılaşılmamıştır. Tavukçuluk yapanların %17’sinde, tavuk imha edenlerin %3’ünde, temaslı sağlık çalışanlarının %3.7’sinde, temas etmemiş sağlık çalışanlarının ise %0.7’sinde antikor saptanmıştır.

Kuşa özgü influenzavirus H5N1 ile oluşan insan infeksiyonunun klinik gidişine ilişkin yayımlanmış bilgiler sınırlıdır. 1997 Hong Kong salgınında hastalananlarda gripteki gibi tipik belirtiler (ateş, boğaz ağrısı, öksürük ve kas ağrıları), göz infeksiyonları, pnömoni, akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), çoğul organ yetmezliği, lenfopeni, karaciğer enzim düzeylerinde yükselmeler ve pıhtılaşma bozuklukları gibi belirti ve bulgular bildirilmiştir. Salgın, gerek önceden sağlıklı erişkin ve çocukları, gerekse kronik tıbbi sorunları olanları etkilemiştir.

Tüm hayvan ve insan influenzaviruslarının tanısında kullanılan hızlı ve güvenilir testler bulunmaktadır. WHO’nun Küresel Grip Ağı’nda yer alan birçok laboratuvarın, bu testleri yapmak için gerekli yüksek güvenlik olanakları ve reaktiflerin yanı sıra, önemli ölçüde deneyimi de vardır. İnsan gribinin tanısı için hızlı yatak başı testleri de bulunmaktadır. Ancak bunların, en son olguların tam olarak anlaşılabilmesi ve insan infeksiyonlarının doğrudan doğruya kuşlardan mı ya da insandan insana mı yayıldığının belirlenmesi için gereksinim duyulan testler kadar kesin bir bilgi vermeleri söz konusu değildir.

Kimileri hem tedavide hem korunmada kullanılmakta olan antiviral ilaçlar, influenzavirus A suşlarına karşı başka bir sağlık sorunu olmayan erişkin ve çocuklarda klinik olarak etkilidir. Ancak kullanımlarını sınırlandıran bazı yönleri vardır. Bunların kimileri aynı zamanda pahalı ve stokları sınırlı ilaçlardır.

1997’den bu yana insanda belgelenmiş kuş gribi örnekleri: 1996 yılına değin insandan kuş gribi virusunun (H7N7) izolasyonuna ilişkin toplam üç olgunun kaydı bulunmaktayken, bu tarihten sonra kuş gribi viruslarıyla oluşmuş insan infeksiyonlarının profilinde çarpıcı bir artış olmuştur.

1997: Hong Kong’ta, tavuklar arasında kuşa özgü influenzavirus A (H5N1) infeksiyonu salgını çıkmıştır. Bu sırada 18 insan hastalanmış, bunlardan 6’sı ölmüştür. Olgulardan birinde çiftlikte bulunan, 17’sinde ise pazarlarda satılan hastalıklı kuşlarla temas söz konusudur. Salgını kontrol altına almak üzere 3 gün içinde toplam 1.5 milyon kümes hayvanı itlaf edilmiştir. Böylece dünyanın yeni bir pandeminin eşiğinden döndüğü düşünülmektedir.
1999: Hong Kong’ta iki çocukta kuşlardaki patojenitesi yüksek olmayan influenzavirus A H9N2 infeksiyonu kanıtlanmış ve her iki çocuk da iyileşmiştir. Hastalığın geçişinde kümes hayvanlarının rol oynadığı düşünülmüş; ancak insandan insana geçiş olasılığı üzerinde de durulmuştur. 1998-1999’da Çin’de başka insan H9N2 infeksiyonları da bildirilmiştir.

2003: Çin’den yeni dönen Hong Konglu bir baba ve oğlundan kuşa özgü influenzavirus A (H5N1) izole edilmiş, hastalanan baba ölmüştür. Bu iki kişinin nasıl infekte olduğu tam olarak açıklanamamıştır. Öte yandan adamın kızı da Çin’deyken hastalanarak ölmüş, ancak bunun H5N1 virusuna bağlı olup olmadığı belirsiz kalmıştır.
2003: Şubat ayında Hollanda’da kuşlar arasında patojenitesi yüksek olan H7N7 kuş gribi baş göstermiştir. Daha sonra tavuk çiftliği çalışanları ve bunların aile bireyleri arasında konjonktivit ve/veya gripal infeksiyon tablosu biçiminde bir salgın ortaya çıkmış ve bu salgından etkilendiği düşünülen 260 kişiden 82’sinde kuşa özgü influenzavirus A (H7N7) infeksiyonu olduğu doğrulanmıştır. Üç olguda insandan insana geçişle ilgili kanıtlar bulunmuştur. Ayrıca 260 kişiden 6’sının H3N2 virusu yönünden pozitif olduğu gösterilmiş; ancak bunların hiçbiri aynı zamanda H7N7 yönünden de pozitif olarak bulunmamıştır. Bu salgın sırasında profilaktik antiviral ilaç almamış ve infekte kuşlarla temas etmiş olan 57 yaşındaki bir veteriner ARDS tablosundan ölmüştür. Salgını kontrol altına almak üzere toplam 100 milyon olan kuş nüfusundan 30 milyonu bir hafta içinde itlaf edilmiştir.
2003: Aralık ayının ortalarında Hong Kong’da bir çocukta H9N2 infeksiyonu saptanmış ve çocuk iyileşmiştir.

2003-2006 kuş gribi salgını: 2003 Aralık ayının ortalarından beri, Güney Kore’den başlayarak Doğu Asya ülkelerinde tavuk ve ördeklerde görülen patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarının sayısında artış olduğu bildirilmektedir. Kimi yabanıl kuş türleri ve domuzlarda da infeksiyonlar bildirilmiştir. Böyle patojenitesi yüksek kuş gribinin çeşitli ülkelerde aynı zamanda ortaya çıkan salgınlarla birlikte hızla yayılması, eşine hiç rastlanmadık bir durumdur ve veteriner tababetin yanı sıra beşeri tababeti de yakından ilgilendirmektedir.

Kümes hayvanları arasındaki bu salgınların kaygı yaratmasının birkaç nedeni vardır. İlkin, bu salgınların çoğunda “H5N1” olarak bilinen patojenitesi yüksek suşun belirlenmesi, insan sağlığı yönünden özellikle kaygı kaynağı olmuştur. H5N1, yakın geçmişte iki kez tür engelini aşarak insanlarda da ağır ve mortalitesi yüksek bir hastalığa neden olmuş bir alt tiptir ve şimdi de başta Vietnam ve Tayland’da olmak üzere gittikçe artan sayıda insanı etkilemiştir.

İkinci ve daha da önemli bir neden, bugünkü durumun insanlarda yeni bir grip pandemisine yol açması olasılığıdır. Bir kişi, hem kuş hem insan viruslarıyla aynı anda infekte olduğu zaman, her iki türe özgü influenzaviruslar, gen değiş tokuşu yapabilir. İnsan vücudunda gerçekleşen bu gen değiş tokuşu tümüyle yeni bir influenzavirus alt tipinin ortaya çıkmasına yol açabilir ki, bu virusa karşı doğal bağışıklık, varsa bile, ancak çok az kişi için söz konusu olacaktır. Ayrıca, her yıl halen dolaşımda olan suşlara karşı ve mevsimlik salgınlar sırasında insanları korumak üzere hazırlanan kullanımdaki aşılar, böyle tümüyle yeni bir influenzavirusa karşı etkisiz kalacaktır. Yeni virus yeterince insana özgü virus geni de içeriyorsa, yalnız kuşlardan insana değil, insandan insana direkt bulaşma da olabilir. Bu durumda yeni bir grip pandemisinin başlaması için gereken koşullar da sağlanmış olacaktır.

En kaygı verecek durum ise yüksek mortalitesi olan ağır hastalığın art arda birkaç kez kişiden kişiye bulaştığının gösterilmesidir. 1918-1919 büyük grip pandemisi sırasındaki durum böyle olmuştur. 4-6 ayda tümüyle yeni bir influenzavirus alt tipi ortaya çıkmış ve iki yıl boyunca baş gösteren çeşitli infeksiyon dalgaları halinde yeryüzüne yayılmıştır.

Sonuç olarak, insan kökenli virustan insanlar arasında replikasyona ve yayılmaya olanak veren gerekli gen(ler)i almış, ancak farklı bir hemaglütinin yüzey glikoproteini olan, dolayısıyla insanların immünolojik olarak yabancı olduğu yeni bir virus her an ortaya çıkabilir. Bu durumda, tarım ve hayvancılık uygulamaları nedeniyle, çok sayıda insan, domuz ve kuşun bir arada yaşadığı Uzakdoğu’da ortaya çıkacağının işaretlerini 20. yüzyılda vermiş olan bir pandeminin başlaması hiç de sürpriz olmayacaktır.

H5N1 infeksiyonu bugüne dek:

Kuşlarda: 2004’ün ilk aylarında kümes hayvanları arasında Çin, Endonezya, Güney Kore, Hong Kong, Japonya, Kamboçya, Laos, Tayland ve Vietnam’da saptanmıştır. Güney Kore ve Japonya’daki H5N1 salgınları kontrol altına alınmakla birlikte, Vietnam, Tayland, Endonezya, Kamboçya, Laos ve Çin’deki salgınların ne ölçüde kontrol altına alındıkları belli değildir. Sonra Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (OIE)’ne, Endonezya (28 Haziran), Vietnam (1 ve 12 Temmuz), ve Çin (6 Temmuz)’den patojenitesi yüksek kuş gribi (H5N1) bildirimleri yapılmıştır. Bu salgın sırasında bugüne değin 100 milyonun üzerinde kümes hayvanı ölmüş ya da itlaf edilmiştir. Salgın, 2004 Mart sonlarına doğru geçici olarak kontrol altına alınmışsa da Haziran 2004 sonlarında Çin, Endonezya, Kamboçya, Tayland ve Vietnam’da yeniden baş göstermiş ve Malezya’ya da sıçramıştır.2005’te salgının görüldüğü ülkelere, Çin, Endonezya, Kamboçya, Tayland ve Vietnam’ın yanı sıra Rusya, Kazakistan ve Moğolistan’dan sonra Türkiye, Romanya , Hırvatistan, Ukrayna; 2006’da ise Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti eklenmiştir. Son olarak kanatlılar arasındaki H5N1 salgını Nijerya’da görülerek Afrika’ya da sıçramıştır.

15 Mart 2006 itibariyle Uluslararası Hayvan Sağlığı Örgütü (OIE)’nce evcil ya da yabanıl kuşlarda H5N1 infeksiyonu görüldüğü doğrulanmış ülkeler, Almanya, Arnavutluk, Avusturya, Azerbaycan, Bulgaristan, Çin, Danimarka, Endonezya, Fransa, Hırvatistan, Hindistan, Hong Kong, İran, İsviçre, İtalya, Japonya, Kamboçya, Kamerun, Kazakistan, Kore, Macaristan, Malezya, Mısır, Moğolistan, Myanmar, Nijer, Nijerya, Polonya, Romanya, Rusya, Sırbistan-Karadağ, Slovakya, Slovenya, Tayland, Türkiye, Ukrayna, Vietnam ve Yunanistan’dır. Yalnız insanda H5N1 infeksiyonu doğrulanmış olmakla birlikte Irak da bu listeye eklenmelidir. Bosna-Hersek, Gürcistan, Laos, Pakistan, Filipinler ise kuşlarda H5 infeksiyonu olduğunu bildirmiş ülkelerdir.

İnsanlarda: En son 13 Mart 2006 tarihinde olmak üzere, 28 Ocak 2004’ten bu yana 177 olgu laboratuvarda doğrulanmış ve bunların 98’i ölmüştür. Vietnam’da laboratuvarda doğrulanan olgu sayısı 93’tür ve bunların 42’si ölmüştür. Tayland’da da 22 olgudan 14’ü ölmüştür. Endonezya’da 22’si ölümcül olarak sonlanan 29 olgu, Kamboçya’da hepsi ölümcül olarak sonlanan dört olgu, Çin’de 10’u ölümcül olarak sonlanan 15 olgu, Türkiye’de dördü ölümcül olarak sonlanan 12 olgu, son olarak da Irak’ta ikisi de ölümcül olarak sonlanan iki olgu saptanmıştır.

Son olarak H5 alttipi olduğu belirlenen ve İngiltere’deki Dünya Sağlık Örgütü laboratuvarında doğrulanmayı bekleyen 9 olgunun sonuçları da göz önüne alındığında sonuncusu 13 Ocak 2006 tarihinde olmak üzere Türkiye’de saptanan toplam olgu sayısı -dördü ölümcül olmak üzere- 21 olmuştur. Olguların illere göre dağılımı şöyledir: Ağrı 9 (dördü ölümcül), Ankara 3, Van 2, Kastamonu 2, Samsun 1, Çorum 1, Sivas 1, Şanlıurfa 1, Siirt 1. Hastanede yatan tüm hastalar 6 Şubat 2006 itibariyle taburcu edilmiş durumdadır.

Dünyada şimdiye dek karşılaşılan olguların çoğunun infekte kuşlarla veya bunların çıkartılarının kontamine ettiği yüzeylerle temas sonucu geliştiği düşünülmekle birlikte böyle bir temasla açıklanamayan aile içi olgular da bulunmaktadır. Vietnam’daki olgulardan izole edilen H5N1 viruslarının genetik dizisi incelenerek tüm genlerin kuşa özgü virusa ait olduğu ve henüz insana özgü influenzavirus genlerinin edinilmesinin söz konusu olmadığı anlaşılmıştır. Güney Kore ve Vietnam’daki suşlar arasında küçük genetik farklılıklar saptanmıştır. Vietnam’daki insan kaynaklı H5N1 suşlarının M2 inhibitörlerine (amantadin ve rimantadin) dirençli olduğu bulunmuştur. Nöraminidaz inhibitörleri (oseltamivir ve zanamivir) ile ilgili bir direnç bildirilmemiştir.

Bugün için H5N1 virusunun insandan insana etkin bir biçimde bulaştığına ilişkin bir bulgu yoktur. WHO ekipleri, Vietnam ve Tayland’da hükümetlerin insandan insana bulaşmayı en erken dönemde belirlemek için gereken çalışmalarına destek vermektedir. WHO Global Influenza Surveillance Network laboratuvarlarında son salgında elde edilen insan ve kuş virusları üzerindeki çalışmalar acilen başlatılmıştır. Bu çalışmaların halen dolaşmakta olan H5N1 suşunun nereden kaynaklandığını ve ne gibi özelliklerinin olduğunu, bir ölçüde de olsa, ortaya koyması beklenmektedir.

Öte yandan 2004’te Tayvan’daki salgından sorumlu olan H5N2’nin kuşlar için patojenitesi yüksek değildir ve insanda hastalığa neden olduğu hiç gösterilmemiştir. Pakistan’dan bildirilen salgın da H5N1 değil, H7 ve H9 suşlarına bağlıdır. Şubat 2004’te kümes hayvanları arasında patojenitesi düşük olan H7N2 alt tipine bağlı bir kuş gribi salgını da ABD’nin kuzeydoğusundaki Delaware eyaletinde çıkmıştır. Pennsylvania ve New Jersey eyaletlerinde de patojenitesi düşük kuş gribi viruslarına bağlı salgınlar görülmüştür. Son olarak 20004’ün Mayıs ve Haziran aylarında Texas’ta ortaya çıkan salgından sorumlu olan H7N3 suşunun da patojenitesinin düşük olduğu bildirilmiştir. 2004’ün Mart ayında Kanada’nın British Columbia eyaletinde baş gösteren ve kısa sürede kontrol altına alınan kuş gribi salgınından sorumlu H7N3 suşunun yüksek patojenite göstermesi ise olağandışı bir durumdur. Bu salgın sırasında insanda ortaya çıkmış ve oseltamivir ile tedavi edilen iki konjonktivit olgusu bildirilmiştir.

Ancak patojenitesi düşük bir suşla oluşturulsa bile, kuşlardaki bütün kuş gribi salgınlarının ivedilikle kontrol altına alınması son derecede önemlidir. Başlangıçta patojenitesi düşük olan kuşa özgü kimi influenzavirus suşları, kümes hayvanı toplulukları arasında dolaşmalarına olanak tanındığında, mutasyonla patojenitesi yüksek bir suş halini alabilirler. 1983–1984’te ABD’deki salgında, önce düşük bir mortaliteye neden olan H5N2 virusu, altı ay içinde yüksek patojenite kazanarak %90’lık bir mortalite göstermiştir. Benzer biçimde 1999–2001’de İtalya’daki salgında başlangıçta patojenitesi düşük olan H7N1 virusu, 9 ay içinde mutasyon geçirerek patojenitesi yüksek bir duruma gelmiştir.

Korunma ve kontrol: Kuş gribini kontrol altına almak için hastalıklı ve temaslı kuşları imha edip bunları uygun bir biçimde ortadan kaldırmak, çiftlikleri karantinaya almak ve buralara çok sıkı bir biçimde dezenfeksiyon uygulamak gerekir.

Virus 56°C’de 3 saatte, 60°C’de 30 dakikada etkinliğini yitirmektedir; formalin ve iyot bileşikleri gibi yaygın olarak kullanılan dezenfektanlara duyarlıdır. Canlı kümes hayvanlarının gerek ülke içinde gerekse ülkeler arasında hareketlerinin kısıtlanması da önemli bir başka kontrol önlemidir. Bu strateji, insanların virusla temasını azaltmada yardımcı olmaktadır.

Öteki infeksiyon hastalıklarında olduğu gibi en önemli ve uygun korunma önlemlerinden birisi de dikkatli ve sık el yıkamadır. Ellerin sabun ve su ya da susuz alkol temelli el antiseptikleri kullanılarak temizlenmesi derideki infeksiyöz olabilecek maddeleri uzaklaştırır ve hastalığın bulaşmasını önler. Çiğ kümes hayvanlarının işlenmesi sırasında genel hijyen kurallarına uyulması ve etlerin pişirilerek yenmesi riski azaltacaktır. Hasta kuşun yumurtası da infekte olabilir; bu nedenle aynı önlemlerin yumurtalar için de alınması gerekir. Virus dondurmakla öldürülemeyebilir. WHO, besinlerin içindeki sıcaklık 70°C olacak şekilde pişirilmesini önermektedir. İnfekte kuşların imhasıyla uğraşanların uygun giysi ve donanım kullanarak ve profilaktik antiviral alarak infeksiyona karşı korunmaları önerilmektedir.

Dolaşan virustaki antijen sürüklenmesine bağlı değişiklikleri karşılamak için grip aşısının bileşimi her yıl değişmektedir. Ancak insana özgü influenzavirus suşlarına karşı koruyucu olan bu trivalan grip aşısı, H5N1 kuş gribi virusuna karşı korunma sağlamaz. Bununla birlikte, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuş gribi salgını yaşanan ülkelerde temas riski yüksek olan kişilere, bu aşının yine de kullanılması önerilmektedir. Böylece insana özgü influenzavirus ve kuşa özgü influenzavirus ile oluşabilecek bir ko-infeksiyon sırasında herhangi bir gen değiş tokuşu olması, dolayısıyla pandemik potansiyeli olan bir suşun ortaya çıkması olasılığı azaltılabilir.

Yeni bir virus alt tipine karşı korunma sağlayabilecek bir aşıyı önemli miktarda üretmek için en az dört aylık bir süre gerekir. WHO, ivedilikle bir prototip H5N1 virusu geliştirerek önde gelen aşı üreticilerinin kullanımına sunulmak üzere WHO Global Influenza Surveillance Network laboratuvarlarıyla birlikte çalışmalara başlamıştır. Aşı hazırlamak için virus civciv embriyonunda üretilir. Ancak H5N1 tavuklar için çok öldürücü olduğu için virusun önce “tersine genetik” yöntemleriyle değişikliğe uğratılması gerekmektedir. Hasta kişilerden elde edilen virustaki kimi seçilmiş genetik bilgiler bir laboratuvar virusuyla birleştirilir. Burada amaç, koruyucu bağışıklık sağlayan, artık tavuklara için öldürücü olmayıp aşı üretimi sırasında yeterince çoğalacak biçimde değişikliğe uğratılabilen bir virus elde etmektir. Böyle prototip bir virus üretilir üretilmez, optimum dozaj ve şemayı belirlemek için gereken klinik çalışmalara başlanabilir.

Ancak 2003’te Hong Kong’daki iki insan olgudan sorumlu olan H5N1 suşu kullanılarak geliştirilen mevcut prototip virusun, aşı geliştirilmesini hızlandırmak için kullanılmasına olanak yoktur. Çünkü 2004 Vietnam virusunun WHO laboratuvarlarındaki ilk analizi, virusun önemli ölçüde mutasyon geçirdiğini göstermektedir.

İnsanlarda kuş gribi saptandığı zaman insanlardaki kadar hayvanlardaki infeksiyonun yaygınlığı konusunda da ve dolaşmakta olan influenzaviruslara ilişkin bilgi elde etmek gerekir. Bu bilgiler halk sağlığı açısından yapılacak risk değerlendirmesine yardımcı olur ve en iyi korunma önlemlerinin neler olacağını gösterir. Her olgunun tam olarak incelenmesi de esastır. Küresel Grip Ağı’na bağlı üyeleri ile birlikte WHO ve diğer uluslararası kuruluşlar, bu konularda bir işbirliği içindeyse de, halk sağlığına ilişkin risklerin kontrol altında tutulabilmesi, etkilenen ülkelerin kendi epidemiyolojik araştırma ve laboratuvar olanaklarına ve yürürlükte olan olan sürveyans sistemlerinin yeterliliğine de bağlıdır.

Bütün bu etkinlikler, pandemik bir suşun ortaya çıkması olasılığını azaltsa da, başka bir grip pandemisini önlemenin mümkün olup olmadığı sorusunu kesin bir biçimde yanıtlamaya olanak yoktur.

Bugün için yapılması gerekenler şöyle özetlenebilir:

Hastalığın kuşlardaki dağılımının incelenmesi
Göçmen kuşların hareketlerinin izlenmesi
Riskli bölgelerden kuş ve kuş ürünlerinin alışverişinin durdurulması
Doğu Asya’da H5N1 virusu salgınlarının saptandığı ülkelere gidenlerin, kümes hayvanları çiftliklerinden, canlı kuş satılan yerlerden ve kontamine olması olası yüzeylerden uzak durması
Tanı için testlerin geliştirilmesi
Ulusal laboratuvar ve sürveyans sisteminin güçlendirilmesi.
Etkin bir aşı üretimi için çalışmalar yapılması.

CDC’ye göre aşağıdaki ölçütleri karşılayan hospitalize hastalarda influenzavirus A H5N1 infeksiyonu yönünden test yapılması gerekmektedir:

a. Radyolojik olarak kanıtlanmış pnömoni, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ya da başka bir tanı konulmamış ağır solunum yolu rahatsızlığı

b. Belirtilerin başlamasından önceki 10 gün içinde kümes hayvanlarında ve/veya insanlarda belgelenmiş H5N1 kuş gribi olan bir ülkeye seyahat öyküsü.

Aşağıdaki ölçütlere uyan hospitalize ya da ayaktaki hastalarda ise kuş gribi (H5N1) yönünden test yapılması için olguya göre karar verilmesi önerilmektedir.

Vücut sıcaklığının >38°C olduğunun belgelenmesi VE
Öksürük, boğaz ağrısı, nefes darlığı yakınmalarından bir ya da birkaçının olması VE
Belirtilerin başlamasından önceki 10 gün içinde H5N1’den etkilenmiş bir ülkede kümes hayvanları (örneğin bir kümes hayvanı çiftliğini, evdeki bir kümesi ya da bir kuş pazarını ziyaret etme) ya da bilinen veya kuşkulu bir kuş gribi (H5N1) olgusu ile temas öyküsü.

WHO, H5N1’e ilişkin yayımlanmış araştırma bulgularını 8 Temmuz 2004’te özet olarak duyurmuştur. Buna göre virus Çin’in güneyindeki evcil ördeklerde yaygın olabilir; kümes hayvanlarının yanı sıra yabanıl kuşlarda bulunmaktadır; her salgınla insanlarda görülen hastalığın şiddeti daha da artmaktadır ve hastalık insan sağlığı için ciddi bir tehdit haline gelmektedir. Bu özette hastalığı önlemek ve kontrol altına almak isteyen ülkelere yönelik tavsiyeler de yer almaktadır.

Kaynaklar

Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Avian Influenza (Kuş Gribi)
Grip (Influenza) ve Pandemi
2006/8 Sayılı Genelge (18 Ocak 2006)

Tarım ve Köyişleri Bakanlığı

Avian Influenza (Tavuk Vebası, Kuş Gribi)

Influenza Report

Bernd Sebastian Kamps, Christian Hoffmann and Wolfgang Preiser (Editors)
Chapter
1 Influenza 2006 Bernd Sebastian Kamps and Gustavo Reyes-Terán
2 Avian Influenza  Ortrud Werner and Timm Harder (23 Ocak 2006) 38 pages 230 references
Age Distribution of Human H5N1 Cases (14 Şubat 2006)
3 Virology of Human Influenza Lutz Gürtler
4 Pathogenesis and Immunology  Georg Behrens and Matthias Stoll (23 Ocak 2006) 18 pages, 80 references
5 Pandemic Preparedness  Gustavo Reyes-Terán and René Gottschalk (5 Şubat 2006) 18 pages, 61 references
6  Vaccines  Stephen Korsman (23 Ocak 2006) 22 pages, 82 references
7 Laboratory Findings Gert van Zyl (23 Ocak 2006)
8 Clinical Presentation Christian Hoffmann and Bernd Sebastian Kamps
9 Treatment and Prophylaxis Christian Hoffmann, S. Korsman and Bernd Sebastian Kamps
10 Drugs Bernd Sebastian Kamps and Christian Hoffmann

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (OIE)

Avian Influenza
Avian influenza: methods for the disease control
Guidelines for the inactivation of the avian influenza virus (PDF)
Update on avian influenza in animals (type H5) (6 Şubat 2006)

Center for Infectious Disease Research and Policy

Iraq confirms human bird flu case, suspects more (30 Ocak 2006)
WHO update highlights bird flu puzzles (26 Ocak 2006)
Second mutation in Turkey H5N1 virus suggests adaptation to humans (19 Ocak 2006)
China’s avian flu deaths reach 6; Indonesia reports case cluster (18 Ocak 2006)
$1.9 billion pledged for global avian flu battle (18 Ocak 2006)
More human H5N1 cases reported in Turkey, Indonesia (17 Ocak 2006)
Roche to give more Tamiflu; bird-flu funding meeting opens (17 Ocak 2006)
Officials fear avian flu may become endemic in Turkey (13 Ocak 2006)
Asian officials discuss ways to arrest a pandemic (13 Ocak 2006)
H5N1 virus change may ease jump from birds to humans, WHO says (12 Ocak 2006)
WHO says Turkish cases may yield new findings on H5N1 (11 Ocak 2006)
Survey suggests avian flu cases may be going unnoticed (10 Ocak 2006)
Turkey, China each report another avian flu case (10 Ocak 2006)
Avian flu hits Turkey hard, with poultry and human cases increasing (9 Ocak 2006)
Avian flu emerged as high-profile issue in 2005 (6 Ocak 2006)
Second Turkish patient dies of avian flu (5 Ocak 2006)
Turkey confirms its first human cases of avian flu (4 Ocak 2006)
Avian flu ruled out in Turkish patients (3 Ocak 2006)
H5N1 avian flu viruses: What’s in a name? (30 Aralık 2005)
Avian flu reported in Romania, Turkey (30 Aralık 2005)
Tests confirm H5N1 in Turkey, H5 in Romania (13 Ekim 2005)
Experts cite differences between H5N1 and ordinary flu (11 Ekim 2005)
Avian flu reported in Turkey, suspected in Romania (10 Ekim 2005)
Scientists recreate 1918 flu virus, see parallels with H5N1 (5 Ekim 2005)
Bush suggests military-enforced quarantines for avian flu (4 Ekim 2005)
News

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Avian Influenza (Bird Flu)
Health Information for Travelers to Countries in East Asia
Advice for Travelers: Precautions for Travel to Countries Reporting H5N1 (22 Mart 2004)
Avian Influenza Infection in Humans (7 Aralık 2004)
Interim Guidance for Airline Flight Crews and Persons Meeting Passengers Arriving from Areas with Avian Influenza (13 Ocak 2006)
Interim Recommendations for Infection Control in Health-Care Facilities Caring for Patients with Known or Suspected Avian Influenza (21 Mayıs 2004)
Outbreaks in North America (17 Ekim 2005)
Recent Avian Influenza Outbreaks in Asia and Europe (10 Ocak 2006)
Transmission of Influenza A Viruses Between Animals and People (17 Ekim 2005)
Update on SARS and Avian Influenza A (H5N1) (10 Haziran 2004)

Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)

Outbreaks of Avian Influenza A (H5N1) in Asia and Interim Recommendations for Evaluation and Reporting of Suspected Cases — United States, 2004 (13 Şubat 2004)
Cases of Influenza A (H5N1) — Thailand, 2004 (13 Şubat 2004)

Emerging Infectious Diseases

The Next Influenza Pandemic: Lessons from Hong Kong, 1997 (Mart-Nisan 1999)
Highly Pathogenic Avian Influenza H5N1, Thailand, 2004 (Kasım 2005)

Special Issue: Influenza Volume 12, Number 1—January 2006
Overview
Influenza Revisited, J.K. Taubenberger and D.M. Morens
H5N1 Outbreaks and Enzootic Influenza, R. Webster et al.

History

Influenza Pandemics of the 20th Century, E.D. Kilbourne
1918 Influenza: the Mother of All Pandemics, J.K. Taubenberger and D.M. Morens Yeni!!
Swine Influenza A Outbreak, Fort Dix, New Jersey, 1976, J.C. Gaydos et al.
Reflections on the 1976 Swine Flu Vaccination Program, D.J. Sencer and J.D. Millar
Influenza Pandemic Periodicity, Virus Recycling, and the Art of Risk Assessment, W.R. Dowdle
The Swine Flu Episode and the Fog of Epidemics, R. Krause

Pathogenesis

Antiviral Response in Pandemic Influenza Viruses, A. García-Sastre
Cell-mediated Protection in Influenza Infection, P.G. Thomas et al.

Prevention
Vaccines and Antiviral Drugs in Pandemic Preparedness, A. Monto
Making Better Influenza Virus Vaccines? P. Palese
Vaccines for Pandemic Influenza, C.J. Luke and K. Subbarao
Pandemic Influenza Threat and Preparedness, A.S. Fauci

Another Dimension

Influenza and the Origins of The Phillips Collection, Washington, DC, D.M. Morens and J.K. Taubenberger

Policy Review

Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, International Measures, World Health Organization (WHO) Writing Group
Nonpharmaceutical Interventions for Pandemic Influenza, National and Community Measures, World Health Organization (WHO) Writing Group

Research

Economics of Neuraminidase Inhibitor Stockpiling for Pandemic Influenza, Singapore, V.J. Lee et al.
Estimating Influenza Hospitalization among Children, C.G. Grijalva et al.
Influenza-associated Deaths in Tropical Singapore, A. Chow et al.
Free-grazing Ducks and Highly Pathogenic Avian Influenza, Thailand, M. Gilbert et al.

Dispatches

Influenza, Winter Olympiad, 2002, A.V. Gundlapalli et al.

Letters

H5N1 Avian Influenza, Kampot Province, Cambodia, S.K. Morris

British Medical Journal (BMJ)

Chinese avian influenza (31 Ocak 1998)
WHO investigates possible human to human transmission of avian flu (7 Şubat 2004)
Mortality from avian flu is higher than in previous outbreak (14 Şubat 2004)
J. Parry
HTML I PDF

Scientists have uncovered the structure of 1918 flu virus (14 Şubat 2004)
D. Singh
HTML I PDF

WHO warns that avian flu could still be in the environment (21 Şubat 2004)
J. Parry
WHO confirms avian flu infections in Canada (17 Nisan 2004)
B. Kermode-Scott
HTML I PDF

Tackling the next influenza pandemic (12 Haziran 2004)
R. D Balicer, M. Huerta, I. Grotto
HTML I PDF

Research confirms human to human transmission of avian flu (29 Ocak 2005)
Officials report first Cambodian case of avian flu (5 Şubat 2005)
J. Parry
HTML I PDF

Roche Canada stops distributing oseltamivir (5 Kasım 2005)
D. Spurgeon
Doctors warn of potentially catastrophic flu pandemic in UK (5 Kasım 2005)
L. Eaton
Experts question wisdom of stockpiling oseltamivir (5 Kasım 2005)
A. Cole
Distribution anomalies hinder access to flu vaccine in the US (5 Kasım 2005)
N. MacReady

Canadian Medical Association Journal (CMAJ)

Avian influenza (10 Şubat 1998)
The high impact of an influenza pandemic (2 Mart 2004)
D. Skowronski
HTML I PDF
Avian flu: WHO prepares for the worst (2 Mart 2004)
M. Andresen
HTML I PDF
Avian influenza outbreak: update (2 Mart 2004)
E. Weir and Others
HTML I PDF

Clinical Microbiology Reviews

Pandemic Threat Posed by Avian Influenza A Viruses (2001; 14:129-49) PDF

New England Journal of Medicine (NEJM)

Avian Influenza A (H5N1) in 10 Patients in Vietnam Abstract I PDF (18 Mart 2004)
Crossing the Species Barrier — One Small Step to Man, One Giant Leap to Mankind Full Text (PDF) (18 Mart 2004)
Probable Person-to-Person Transmission of Avian Influenza A (H5N1) HTM I PDF(27 Ocak 2005)
Avian Influenza and Pandemics — Research Needs and Opportunities HTM I PDF (27 Ocak 2005)
Fatal Avian Influenza A (H5N1) in a Child Presenting with Diarrhea Followed by Coma HTM I PDF (17 Şubat 2005)
Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans HTM I Full Text (İngilizce PDF) I Tam Metin (Türkçe PDF) (29 Eylül 2005)
Neuraminidase Inhibitors for Influenza HTM I Full Text (PDF) (29 Eylül 2005)
The Origins of Pandemic Influenza — Lessons from the 1918 Virus HTM I PDF (24 Kasım 2005)
The Run on Tamiflu — Should Physicians Prescribe on Demand? HTM I PDF (22 Aralık 2005)
Oseltamivir Resistance during Treatment of Influenza A (H5N1) Infection HTM I PDF (22 Aralık 2005)