3 Haziran 2024
Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından 18.05.2024 tarihli ve 32550 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış olan “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ”deki değişikliklere ilişkin görüşümüz;
Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından 18.05.2024 tarihli ve 32550 sayılı Resmi Gazete’de “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” yayımlanmıştır. Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ’in; 1. maddesi kapsamında, SUT’un 4.2.13.1 – Kronik Hepatit B tedavisi ile 4.2.13.2 – Kronik Hepatit D (=Delta) tedavisi kısımlarında yapılan güncellemelerle ilgili hastalıkların raporunun düzenlenmesi halinde reçetelerinin aile hekimleri tarafından yönetilebileceği belirtilmektedir. İlgili maddenin altta detaylı belirtilen gerekçeyle yeniden değerlendirilmesi gerektiği kanısındayız.
Güncelleme yapılmadan önce yürürlükte olan (RG- 25/07/2014- 29071/ 26-a md. Yürürlük: 07/08/2014 tebliğde yer alan kronik hepatit B (KHB) ve kronik hepatitD (KHD) tedavi ve izlemleri belli ölçütler kapsamında İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ve Gastroenteroloji Uzman hekimlerince yapılmaktaydı. Böylece kronik hastaların sadece raporlarının düzenlenmesi değil üç aylık kontrollerinde olası ilaç yan etkileri, ilaç uyumu, komplikasyon ve eşlik eden hastalıklar açısından da kontrolleri yapılmaktadır. KHB hastalarının takibinde biyopsi sonrası ilk yıl her üç ayda bir, devam eden yıllarda ise altı aylık dönemlerde viral yük tayini önerilmektedir. Yine ülkemiz gibi hepatit B virus infeksiyonu yönünden orta endemik -ülkeler için her alta ayda bir alfa-fetoprotein (AFP) ve abdominal ultrason ile hepatoselüler kanser (HSK) taraması önerilmektedir. Hepatit B virusu viral yük tayini, AFP, abdominal ultrason takibi aile hekimliklerinde yapılamamaktadır. Ayrıca ilgili hastalarda antiviral tedaviyi kesintisiz devam esastır. Tedavinin kontrolsüz şekilde kesilmesi hastada akut alevlenme ve karaciğerde dekompansasyonla sonuçlanabilecek klinik relapslara ve karaciğer yetmezliğine gidebilecek sonuçlara yol açabilmektedir. Yine tedavi sırasında virolojik kırılma tespit edilip genotipik direnç de gelişmesi mümkündür. Bu nedenle bu hastalarda düzenli olarak viral yük tayini (polimeraz zincir testi ile) yapılması ve hastanın ilaç uyumunun sorgulanması gereklidir. Kronik hastalıklarda uzun süren bu tedavilerde sık sık karşılaştığımız ilaç uyum problemleri yaşanmaktadır. Hepatit takibinde uzman olmayan bir hekimin rehberliğinde yapılacak bir tedavide bu uyumun daha da azalabileceği kaygısını taşımaktayız. Hastalarda kullanılan ilaçlar böbrek fonksiyon bozukluğu, lipid profilinde artış, metabolik sendrom, kemik hastalığı (osteopeni veya osteoporoz) veya hipofosfatemi gibi özel durumlar açısından aralıklı izlenmesi, gereken durumlarda ilacın kesilmesi ve değişimi yapılabilmektedir. Tüm bu süreçlerdeki gecikme, yan etki yönetiminde sorunlara yol açacaktır.
Kronik delta tedavisi için ise halihazırda ülkemizde mevcut olan interferon tedavisi kullanımı çok yakın takip gerektirmektedir. İnterferonlar, immünmodülatör etkili, çok fazla/ciddi yan etkileri olan, yönetimi oldukça zor, uzman hekim takibi gerektiren ajanlardır. Yan etki geliştiğinde ilaç dozlarının ayarlanması gereken oldukça dinamik bir süreçtir. Ayrıca interferonların örneğin tirodit gibi birçok yan etkileri olup tiroid fonksiyon test takibi gerektirmektedir. Vurgulanan detaylardan da anlaşılabileceği gibi KHB ve KHD hastalarının sağlıklı bir şekilde yönetilmesi bu alanda uzmanlaşmış hekimler tarafından yapılması uygun olacaktır.
Sonuç olarak, KHB ve KHD hastalarında hem ilacın etkin olup olmadığının tespit ve izlemi, hem de yan etkilerin, hepatit konusunda uzmanlaşmış hekimler tarafından yönetimi önem taşımaktadır. DSÖ hepatit eliminasyon hedeflerine ulaşılması için KLİMİK Derneği çatısı altında çalışmalarını giderek artan bir ivme ile yürüten Viral Hepatit Çalışma Grubu olarak, KHB ve KHD hastalarının tanı, tedavi ve izlemlerinin eskiden olduğu gibi bu alanda uzman ve deneyimli hekimler tarafından titizlikle yürütülmesi gerektiği kanısındayız.
Kaynaklar
1. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017; 67(2):370-98.
2.Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance Hepatol. 2018; 67(4):1560-99.
3. Korean Association for the Study of the Liver (KASL). KASL clinical practice guidelines for management of chronic hepatitis B. Clin Mol Hepatol. 2022;28(2):276-331.
4. Korkmaz P, Asan A, Karakeçili F, Tekin S, Demirtürk N. New treatment options in chronic hepatitis B: How close are we to cure? Infect Dis Clin Microbiol. 2023;4:267-80.
5. Tekin S, Karakeçili F, Binay UD, et al. Management of chronic hepatitis B in special patient groups: A consensus report of the Study Group for Viral Hepatitis of the Turkish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases-2023. Klimik Derg. 2023; 36: 23-42. Turkish.
6. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b