13 Temmuz 2020
Normalleşme Yolunda Daha Çok Veri, Daha Çok Kanıt, Daha Çok Bilgi Gerekiyor
Salgının hızını kaybettiği ve kısıtlamaların kaldırıldığı bu dönemde uluslararası kurum ve kuruluşlar salgının kontrol altında tutulabilmesi ve normalleşme süreçlerinin kesintiye uğramaması için vakaların zamanında saptanarak gerekli izolasyon önlemlerinin uygulanmasının önemini vurgulamaktadırlar. Bu dönemde yeni olgular zamanında saptanamaması salgının kontrolünde güçlük oluşturacak, yeni infeksiyon odak ve bulaşma ağlarına yol açacaklardır. Bu nedenle salgının kontrolünde tüm ülkelerin test ve takip sistemlerini güçlendirmeleri, buna bağlı olarak tedavi ve izolasyon önlemlerini uygulamaları temel başarı koşulu olarak kabul edilmektedir. Bu çerçevede, ülkemizde yapılması gerekenleri şöyle özetleyebiliriz.
1- Pandeminin sınırlandırılması ve bu sürecin etkin bir şekilde yönetilebilmesi için TTB-UDEK çatısı altında eşgüdüm halinde çalışmakta olan ülkemizin bilimsel birikimini temsil eden uzmanlık derneklerinin katkılarından yararlanılmalıdır.
2- Salgın yönetiminde güncel yerel epidemiyolojik veriler kullanılmalıdır.
3- Epidemiyolojik analizler ve seroprevalans çalışmalarıyla salgının özgün dinamikleri olan risk grupları ve bulaşma nedenleri hızla belirlenmeli ve yakından izlenmelidir.
4- Olguların saptanmasında SARS-CoV-2 RT-PCR testleri yeterince duyarlı değildir bu nedenle uygun tarama testi olarak kabul edilemezlerDuyarlılığı yüksek antijen testi ve olguları erken dönemde saptayabilmek için uygun antikor testi henüz yoktur. Bu nedenle erken tanı ve tarama için akılcı yaklaşımların geliştirilmesi ve salgın süresince güncellenmesi gereklidir.
5- Özellikle asemptomatikvesemptomatik kişilerin belirlenmesini ve bulaştırıcı olmalarının önüne geçilmesi için izole edilmelerini sağlayacak test ve diğer önlemlere ilişkin stratejilerin belirlenmesi gerekmektedir.
Test Uygulamaları Nasıl Olmalıdır?
SARS-CoV-2 infeksiyonlarında viral RNA’nın saptanması temel tanı aracı olma özelliğini korumaktadır. Ancak RNA’yı saptamaya yönelik testlerin yaygınlığını, erişilebilirliğini ve performansını iyileştirmek için bazı adımların atılması gerekli görünmektedir.
1- Örnek kalitesi ve taşıma koşulları test performansları açısından belirleyicidir. Ayrıca tüm dünyada temininde zaman zaman darlıklar yaşanan özel örnek alma çubukları ve taşıma sıvıları gerektirmektedirler. Uygun olmayan örnek alma çubukları ile alınan örneklerin testlerin sonuç kalitesini ve duyarlılığını olumsuz etkilediği açıktır.
2- Yaygın olarak uygulanmakta olan sürüntü örneği alma işlemleri biyogüvenlik açısından da her ortamda kolay uygulanabilir olmaktan uzaktır ve sağlık kurumları dışında örnek alma işlemleri açısından kısıtlayıcı olmaktadır. Bu nedenle son zamanlarda kabul edilebilir olduğu belirtilen alternatif örneklerin (burun, tükürük gibi) performanslarının sınanarak uygun bulunması halinde en azından belirli ortam ve koşullarda uygulamaya sokulması testlerin yaygınlaştırılması ve kalite sorununun aşılmasında kolaylaştırıcı olacaktır. Bu amaçla ulusal ve uluslararası düzeyde üretilmekte olan kitlerin farklı klinik örneklerdeki performansının valide edilmesi gereklidir.
3- Virusun atılımı hastalığın evresine göre dalgalanmalar göstermektedir. Özellikle semptomların ortaya çıkmasından sonraki ikinci haftadan ya da pnömoni geliştikten sonra virusun ÜSYE örneklerinde saptanması mümkün olmayabilmektedir. Bu durumda ASYE örneği almak da her zaman mümkün olmayabilmektedir. Geç dönemlerde virusun RNA’sının saptanabildiği dışkı gibi örneklerin çalışılabilmesi için uygun test protokollerinin oluşturulması ve farklı kitlerle geçerliliklerinin gösterilmesi uygun olacaktır.
4- Toplumda antikor pozitiflik oranları henüz çok düşük olduğundan serolojik testlerin rutin olarak uygulamaya sokulması için erkendir. Salgının yeni başlamış olması ve toplum bağışıklığının oluşması için de çok erken olduğundan şu anda antikor testlerinin taramada kullanılmasının salgın yönetiminde faydası beklenmez. Ayrıca SARS-CoV-2 nin bağışıklığı mevsimsel diğer koronaviruslara benziyorsa, bu bağışıklık kısa süre içinde yok olabileceğinden saptanmasının uygulamaya yararı tartışmalıdır. Ayrıca, bu test sonuçlarının koruyucu bağışıklık ve reinfeksiyonlara koruyuculuk açısından güvenilirlik sorunları devam ettiğinden çok dikkatli bir şekilde yorumlanması gerekmektedir. Pozitif antikor sonuçları işe döndürme, işe alma, kişisel korunma önlemlerinin kaldırılması ya da gevşetilmesi ile ilgili kararların alınması süreçlerinde bir kanıt olarak kullanılmamalıdır. Bağışıklık belgeleri gibi uygulamalardan kaçınılmalıdır.
5- Özgüllük ve duyarlılık oranlarının %95’in üzerinde olduğu bildirilen ELİSA/ Kemilüminesans temelli antikor testleri kullanıma girmiştir. Ancak hafif veya asemptomatik olgulardaki duyarlılıkları farklı olabilir. Ayrıca pozitif ve negatif öngörü değerlerinin toplumdaki hastalık prevalansı ile değişiklik göstereceği bilinmektedir. Bu nedenle bu testlerin seroprevalans taramalarında kullanım değeri için öncelikle hastalığı geçirmiş olan popülasyondaki antikorların pozitiflik oranları ve dinamiklerinin bilinmesi yararlı olacaktır. Kendi toplumumuzda infekte olduğunu, iyileştiğini bildiğimiz gruplarda, yaşa, cinsiyete ve diğer demografik özelliklere göre antikor pozitiflik sıklığı (serumda ölçülebilir bir antikor düzeyinin oluşup oluşmadığı) verilerine ihtiyaç vardır. Antikor testlerinin toplum taramasındaki yararını belirlemek için RNA testi ile kesin tanı almış hastaların onamları alınarak periyodik olarak (örneğin 1., 3., 6. aylarda) antikor izlemlerinin yapılması planlanmalıdır.
6- Virusun evrimi tüm dünyada yakından izlenmektedir. Ülkemizde de virusun evriminin güncel ve sistematik bir şekilde izlenmesi süreci başlatılmalı ve sonuçları güncel olarak paylaşılmalıdır.
7- Bu geçiş dönemi test kapasitesinin arttırılması ve testlere erişimin kolaylaştırılması için gerekli olan altyapı ve insan kaynağı açıklarının giderilmesi için bir fırsat olarak değerlendirilmelidir. Bunun için test kapasitesini artırma ve insan kaynaklı olası hataların azaltılması için otomasyon için girişimlerde bulunulmalı ve uygun protokoller hızlı bir şekilde validasyonu tamamlanarak kullanılabilir hale getirilmelidir. Bunun özellikle sonbahar aylarında kaçınılmaz olduğu büyük ölçüde kabul gören ikinci dalga olasılığına hazırlık olarak da gerçekleştirilmesinin gerekli olduğu açıktır.
8- Normalleşme ile birlikte hızla sonuç alınan test formatlarına gereksinim de artmaktadır. Solunum yolu semptomu olan kişilerde SARS-CoV-2’yi de içeren sendromik tanıyı sağlayacak multipleks PCR sistemlerine erişim ve kullanımı kolaylaştırılmalıdır.
9- SARS-CoV-2 araştırmasına yönelik PCR testleri için yetkilendirilmiş laboratuvar sayısı arttırılmalı, moleküler mikrobiyolojik test altyapısı ve insan gücü bulunan tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarları yetkilendirilmeli ve denetlenmelidirler. SARS-Cov-2 tanısına yönelik olarak yetkili tıbbi laboratuvarlarda İyi Laboratuvar Uygulamaları çerçevesinde, kalite ve biyogüvenlik gereklerini yerine getiren koşullarda hizmet standardı sağlanmalıdır.
Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği
Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği
Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti
Türk Toraks Derneği
